Episódio 9/13

Uma pessoa que se vai perder

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TRANSCRIÇÃO

Nuno Viegas: Olá. Eu sou o Nuno Viegas. Este é o nono episódio de Desassossego, uma série Fumaça sobre saúde e doença mental. Se ainda não ouviste os anteriores, volta atrás, pega no episódio um. Tudo o que fazemos e isto também está escrito para ouvires com auriculares ou auscultadores. Mas também podes ler a transcrição completa e consultar um glossário em fumaca.pt. 

Vamos ao episódio. Fica com Margarida David Cardoso.

I

Margarida David Cardoso: Enquanto entrevistávamos dezenas de profissionais de saúde e doentes, surgiu em várias conversas uma mesma ideia.

Rosária Vincent tem história clínica de depressão e perturbações de ansiedade.

Rosária Vincent: Tenho aqui uma belíssima médica, que me mudou a medicação, deixei de trocar os pés, deixei de estar tonta, deixei de dar as quedas. Tenho o cérebro muito mais aberto, fiz o desmame de medicamentos que tomava há 17 anos. E estou-me a dar muitíssimo bem com ela.

Margarida David Cardoso: Mónica Mateus é psicóloga.

Mónica Mateus: Eu tive uma pessoa que acompanhei, há relativamente pouco tempo, que esteve 15 anos a tomar a mesma medicação. Antidepressivos e ansiolíticos há 15 anos.

Margarida David Cardoso: Entre 2000 e 2019, a prescrição de antidepressivos nos países da OCDE mais do que duplicou. Portugal estava entre os cinco países em que o consumo mais cresceu. Em 2019, tinha o segundo maior consumo per capita. Já nos ansiolíticos – usados no tratamento da ansiedade – era, em 2020, o mais consumidor entre os 38 países da OCDE. Em Portugal, consumia-se mais do dobro do que os restantes países, à exceção de Espanha e de França. Mas este cenário e a perceção de que a prescrição psiquiátrica segue um caminho tortuoso não tem explicações nem óbvias nem simples.

Pedro Morgado: Porque é que ainda se medica tanto em Portugal? O mais fácil seria eu dizer-lhe assim: “Olhe, Portugal tem muitos ansiolíticos e muitos antidepressivos, porque as pessoas se automedicam e os médicos prescrevem demais.” Isto era a resposta fácil.

Margarida David Cardoso: A esta altura talvez já lhe apanhes a voz, mas, de qualquer forma, este é o psiquiatra Pedro Morgado, do Hospital de Braga.

Pedro Morgado: A primeira causa tem a ver com o facto de, em Portugal, todos os estudos apontam para uma maior prevalência de doenças relacionadas com a resposta ao stress do que noutros países da Europa. E aqui haverá vários fatores que explicam isso. Fatores históricos, fatores relacionados com o facto das mulheres, culturalmente, terem papéis diferentes em Portugal e no sul da Europa comparativamente com o norte da Europa; o facto de nós termos também menores níveis de escolaridade e maiores níveis de pobreza do que a média dos países europeus.

Margarida David Cardoso: A subida no consumo de psicofármacos é, também, para Pedro Morgado, sinónimo de que mais pessoas estão a ser tratadas, de que mais pessoas têm acesso aos cuidados. No entanto, a falta de respostas no SNS pode ser uma outra explicação para estes números.

Pedro Morgado: E se nós tivermos mais psiquiatras e mais psicólogos, nós vamos ter seguramente menos medicação. Há alguns estudos, sobretudo nos Estados Unidos da América, que correlacionam a duração da consulta com a probabilidade de ser prescrito um ansiolítico ou um antidepressivo.

Margarida David Cardoso: Foram vários os psiquiatras a traçar a conclusão de que não havendo muito tempo de consulta, e especialmente, possibilidade de marcar as seguintes num prazo razoável; se não há psicoterapias para oferecer – psicoterapias validadas cientificamente, feitas com a regularidade certa –; se têm que impedir que um doente recaia e se coloque em perigo, o que dá mais segurança são os fármacos. Os recursos que têm disponíveis acabam por contradizer linhas orientadoras internacionais. As recomendações britânicas do The National Institute for Health and Care Excellence [NICE], amplamente referenciadas e utilizadas na psiquiatria portuguesa, dizem que as patologias depressivas e ansiosas ligeiras e moderadas devem ser inicialmente tratadas com psicoterapias; se não resultar, aí, sim, se associam psicofármacos. Uma pessoa que aprenda a conhecer melhor a sua ansiedade, viverá melhor com ela, e talvez venha a precisar de menos medicamentos ou em doses menores.

E voltando a Pedro Morgado e ao seu último ponto sobre o elevado consumo de medicamentos: a evolução dos hábitos de prescrição.

Pedro Morgado: Os ansiolíticos e antidepressivos não são todos iguais. Embora haja ansiolíticos que são perigosos, porque têm altos níveis de potencial aditivo, porque há um risco de desenvolver tolerância – que é a pessoa hoje toma um comprimido para dormir, depois daqui a um mês já precisa de um e meio, daqui a três meses precisa de dois comprimidos –, há outros ansiolíticos que não têm esse risco. Portanto, escolher bem os ansiolíticos e ter formação aos profissionais de saúde para conseguirem distinguir bem os ansiolíticos é outros dos aspetos que pode ser importante e que pode ajudar a reduzir esse consumo.

Margarida David Cardoso: Os ansiolíticos, sedativos e hipnóticos, onde se incluem as benzodiazepinas, são o grupo de medicamentos psiquiátricos mais vendido em Portugal. Em traços muito gerais, são prescritos para reduzir os níveis de ansiedade ou induzir o sono, e usados nos problemas de saúde mental mais comuns. Em 2021, foram vendidas dez milhões e 700 mil embalagens [10.742.611] nas farmácias comunitárias de Portugal continental. Embora o consumo seja reconhecidamente alto, tem-se mantido estável desde os anos 2000.

Já os antidepressivos estão em pleno crescimento. Em 2021, venderam-se, pela primeira vez, mais de 10 milhões de embalagens [10.499.231]: quase 10 milhões e meio.

O que não é necessariamente mau, defende Miguel Xavier, coordenador nacional para as políticas de saúde mental. Mudanças na prescrição podem estar a ajudar a explicar esta subida, com as benzodiazepinas a serem substituídas por antidepressivos nas primeiras crises de ansiedade, como tem vindo a ser discutido. E há ainda que ter em conta que os antidepressivos também são indicados para outras doenças muito prevalentes, não apenas psiquiátricas, como a dor crónica.

À falta de dados oficiais sistematizados, em traços gerais, segundo a coordenação nacional, 70% dos psicofármacos são prescritos em centros de saúde, 15% nos serviços de psiquiatria hospitalares e 15% por outras especialidades. Por isso, um dos pontos nevrálgicos são os cuidados de saúde primários, onde, diz o coordenador nacional, ainda não estão criadas as condições para tratar mais eficazmente casos de depressão e de  ansiedade. Para Miguel Xavier, mudar a cultura de prescrição é algo “muito, mas mesmo muito difícil” de fazer.

Miguel Xavier: Como calcula, não há nenhum médico de família que não saiba que as benzodiazepinas podem dar dependência, porque não é preciso ser médico para saber isso, toda a gente sabe, não é? Portanto se este fenómeno persiste é porque é um fenômeno multivariado. Não é só porque não há psicólogos ou pessoas treinadas para lidar com isto. É mais complexo do que isso. É curioso reparar que a Inglaterra, sendo o país que tem um modelo de abordagem de terapia não farmacológica para a depressão e ansiedade nos cuidados de saúde primários mais avançado do mundo – do mundo – é, no âmbito europeu, dos países que consome mais psicofármacos também. E uma pessoa poderia dizer “Ah não, eles devem ter um consumo que está cá por baixo”. Não está.

Margarida David Cardoso: Noutra perspetiva: Miguel Bragança, presidente do Colégio de Psiquiatria da Ordem dos Médicos à data desta entrevista, em 2020. Ainda diretor do serviço de psiquiatria do São João, no Porto.

Miguel Bragança: Concordo que muita prescrição não devia ser feita e é um triste remedeio para os recursos que nós temos. Mas, por exemplo, se eu tivesse dinheiro para dar à população, se eu tivesse empregos para dar à população, se eu tivesse menos estigma ou menos sexismo, em Portugal, ou menos maus tratos conjugais ou menos violência doméstica, eu prescrevia muito menos. Os fármacos também são a substituição, um remedeio, de problemas que não conseguimos resolver no mundo.

Margarida David Cardoso: São problemas que precisam de respostas sociais: de maior qualidade de vida, promoção da saúde e prevenção da doença e de formas de envelhecimento ativo que retardem o galgar da deterioração cognitiva.

Miguel Bragança: Claro que consigo perceber que há muita gente que faz medicação a mais; consigo perceber que há gente mal medicada; consigo perceber que há médicos que não funcionam bem… Com certeza, isso é indiscutível, é indiscutível. Eu não estou de acordo que prescrevemos os medicamentos ideais, exatos. Não, devemos fazer um esforço, devemos trabalhar, por isso fazemos reuniões, congressos, discutimos… Mas o problema é que: venham para a clínica e vejam, e vejam que não é possível fazer. Fazer um coorte transversal, ver as coisas à distância, sentados numa outra cadeira, sim, epá… Estou de acordo. Ninguém deve fazer medicamentos para dormir, com certeza; nem medicamentos para comer; nem medicamentos para beber; nem medicamentos para estar sentado ou de pé, com certeza.

Margarida David Cardoso: O resultado final é um desacerto entre aquilo que seria possível fazer e aquilo que está disponível para as pessoas doentes. Um desconcerto entre os sintomas que podem desaparecer e as razões de fundo que podem não ficar tratadas. Com o tempo, não é raro que uma doença camuflada regresse ou que as incapacidades se adensem.

Os reinternamentos são uma dura constância. Enfermeiros em vários serviços de psiquiatria dão ainda conta de doentes internados pela quinta, décima, décima quinta vez. Mas a generalização dos hospitais de dia, equipas comunitárias e diferentes formas de reabilitação tem aproximado mais pessoas dos cuidados e permitido tratá-las restringindo menos a sua liberdade.

A reabilitação é um grande capítulo desta história, da tentativa da psiquiatria se mudar para a comunidade, para devolver independência aos doentes ou nem sequer os privar de liberdade em primeiro lugar. Encarrega-se de ensinar a lidar com doenças que transformam a perceção que temos de nós, dos outros e do mundo. O Estado delega esse trabalho maioritariamente em instituições sociais com a sustentada convicção de que se houvesse acesso generalizado a estes cuidados, o número de recaídas diminuiria, o potencial de recuperação não era desperdiçado, e muitas pessoas poderiam ter um funcionamento mais autónomo e muito mais livre. Mas, mais uma vez, essa oportunidade tarda em chegar a todos.

Este é o episódio nove: Uma pessoa que se vai perder. Seja toda a gente bem-vinda ao Fumaça.

II

Rádio Aurora – Entrevista a Teresa Villaverde
Genérico: Há fórmulas tradicionais de fazer rádio. E, depois, há a rádio Aurora – A Outra Voz. Emitindo a partir do Hospital Júlio de Matos, em Lisboa, e realizado com pessoas com diagnóstico psiquiátrico, a rádio Aurora – A Outra Voz é um programa onde se interroga o mundo acelerado em que vivemos. As suas loucuras e normalidades. Sem moralismos. Sem conformismos.

Cláudia: Que tipo de sociedade, para si, é que pode promover a saúde mental?

Rádio Aurora – Entrevista a Manuel Desviat
Membro da rádio: Concorda que a psiquiatria, nos últimos 30 anos, evoluiu bastante e que os remédios são bem melhores do que eram há 30 anos?

Rádio Aurora – Programa sobre suicídio
Daniel: Queria fazer aqui uma citação: “O mundo contemporâneo, cada vez mais exigente em que predominam relações de competição, não oferece refúgio para lidar com o sofrimento.”

Rádio Aurora – Programa sobre suicídio
Filipe Maia e Carmo: “Sinto-me mal, procuro a morte numa longa e dolorosa espera que não vem. Mas, oh, cuidado. É estranho e absurdo, mas a verdade é que não quero morrer. Estarei louco ou simplesmente mais saudável? Isso é que não sei.” Autor: eu próprio, Filipe Maia e Carmo.

Filipe Maia e Carmo: Aqui, Margarida, aqui. Vá buscar um café. Sente-se. Sente-se, Margarida, sente-se. Eu sou o Filipe Maia e Carmo, tenho 52 anos, vou fazer 53 e sou da Rádio Aurora. Também sou ator do Grupo Amador de Teatro, do Teatro Terapêutico, que existe há 53 anos, de 1968, fundado pelo genial João Silva, e com os nossos encenadores André Carvalho e António Vicente, e a terapeuta Isabel Cristina Calheiros, e a terapeuta Liliane Viegas.

Margarida David Cardoso: Filipe é daquelas pessoas que não esquece um nome. Sabe o de todos os psiquiatras, psicólogos e terapeutas por quem passou. Sabe de cor toda a medicação.

Filipe Maia e Carmo: Eu tomo a Trazodona, que é  triticom, para dormir. Tomo também o genérico do Zyprexa, que é o Olanzapina. Tomo também a Paliperidona, que é o genérico do Invega, 9 miligramas. Tomo antipsicóticos e antidepressivos.

Margarida David Cardoso: Há quase 20 anos que Filipe frequenta o Hospital Júlio de Matos. “Frequentar” é, aliás, um verbo dele. Além das consultas, passa grande parte da semana entre os jardins e os edifícios cor-de-rosa do hospital psiquiátrico em Lisboa. Vem um dia às aulas de informática, dois à rádio, três ao grupo de teatro.

Filipe Maia e Carmo: E se não fosse a rádio e o teatro, eu não tinha nada. E a rádio e o teatro é o que me preenche. Estou com os amigos, também é o meu lugar de convívio. E a expressão pela arte. Sou esquizofrénico, tenho esquizofrenia. E a rádio é um meio complementar para combater o estigma. Entrevistamos várias pessoas, desde artistas a músicos, desenhadores, pintores, escritores, tanta gente… Filósofos, psiquiatras.

Margarida David Cardoso: Grava-se numa antiga cozinha transformada em auditório, onde se improvisa um estúdio. Se em vez de ouvires em diferido na Antena 1, quiseres ir assistir ao vivo, é provável que apanhes Filipe de mão no ar, à espera do microfone, para fazer uma pergunta. E que Rosária te venha receber à porta.

Rosária Vincent: Eu sou o espalha-brasas lá do grupo. Sou a mãe deles e a avó deles. Eu sou a Rosária Vincent. Dei entrada pela primeira vez aqui no Hospital Júlio de Matos por mim mesma. Tinha 15 anos. Casei muito cedo, com 17 anos. Dos 18 para os 19, fui mãe. Dos 19 para os 20, fui mãe. E, entretanto, quer dizer, apanhei dois esgotamentos. Tive muito mal. Cheguei-me a esquecer de onde é que morava. Cheguei-me a esquecer de um filho na rua, e chegar a casa e lembrar-me e depois ir à procura dele.

Margarida David Cardoso: Rosária conta como lhe chegaram a cair as pestanas de tanto chorar, de todos os problemas que tinha.

Rosária Vincent: No Rádio Aurora, eu sinto-me extrovertida, porque sempre fui. Digo os meus disparates, ponho os meus colegas a rir, porque eu já tenho 76 anos. Às vezes, eles pensam que eu estou a ralhar com eles, mas já sabem que eu que estou a brincar. E, então, há o caso que vou para casa e a tristeza acompanha-me. Derivado a muitos problemas da vida. E aqui assim sinto-me feliz. Como eu costumo dizer, são duas casas que eu tenho aqui.

Margarida David Cardoso: A outra casa de Rosária é o grupo psicoterapêutico aberto. Um espaço de partilha e ajuda mútua criado em 2000, sem limite de participantes ou grande burocracia para garantir lugar. O psiquiatra António Bento criou-o para abrir as portas do hospital a toda a gente, só interrompendo por causa da pandemia. Com a reforma, sucedeu-lhe o psicólogo Elias Barreto.

Rosária Vincent: A gente defende-se uns com os outros. E cá estamos e entendemo-nos muito bem do que lá fora: fala-se, conversa-se e depois nas costas leva-se as facadas. Inclusive dizerem, de eu vir para o Júlio de Matos, que vinha para os malucos, que até tinham medo de cá entrar. Os malucos cá não fazem mal nenhum, as pessoas lá fora é que nos fazem mal a nós. Os meus vizinhos e pessoas mesmo da rua: “Ah, então agora vai para o Júlio de Matos, para o hospital? Ah, eu nem lá entro.”

Filipe Maia e Carmo: Só dizer que a mim também muitas vezes diziam que vínhamos para o hospital de maluquinhos e éramos estigmatizados. Mais antigamente até do que agora. E curiosamente eu acho que aqui no hospital – desculpem dizer-vos isso –, acho que há mais talentos aqui concentrados do que lá fora.

Rosária Vincent: Eu tenho a quarta classe e eles não. Eles são pessoas muito mais evoluídas, sabem coisas muito antigas, e línguas, e coisas assim do género.

Margarida David Cardoso: Filipe, por exemplo, estudou literatura na faculdade. Não chegou a acabar o curso.

Filipe Maia e Carmo: Traduzi, pouco, de inglês e francês. Foi ajudante de livreiro na Livraria Portugal durante nove meses (foi o meu emprego maior). Fui tradutor nas horas vagas. Fui também figurante na Nicolau Breyner Produções e fui tradutor e intérprete no Centro Institucional de Administração e Línguas.

Margarida David Cardoso: Em 2004, publicou o primeiro livro de poesia, Agarrar o vento. E continua a escrever.

Filipe Maia e Carmo: Eu tive vários diagnósticos diferentes ao longo da vida. Embora eu ache que o que se manteve mais estável, apesar de tudo, foi o da esquizofrenia. Eu tenho alucinações visuais e auditivas, mais auditivas, são muito mais frequentes, mas também visuais. Isso é algo que faz com que, às vezes, nós tenhamos surtos psicóticos e que façamos coisas que são, às vezes, um pouco disparatadas ou fora do comum, porque não estamos em nós.

Margarida David Cardoso: Ao final do dia, Filipe, como Rosária, vai para casa, é independente e livre para fazer a vida como quiser. Nunca viveu internado como alguns dos amigos considerados doentes crónicos – também chamados doentes de evolução prolongada – que são dependentes de cuidados ao longo da vida. Vivem há vários anos, por falta de outras alternativas, nas residências do Júlio de Matos ou em internamentos que são desenhados para outro tipo de doentes: aqueles que estão em estado agudo, provocado pelo desequilíbrio ou agravamento da doença.

Filipe Maia e Carmo: Os meus amigos que vivem aqui têm uma vida um pouco mais difícil porque têm mais regras, mas é um bom sítio para se viver apesar de tudo. E dizer que… Mas é difícil, é difícil a adaptação, que é mais difícil do que estarmos externos lá fora, em ambulatório… Estar em casa, em ambulatório. Mas, sim, tenho muita admiração pelos meus amigos. Tenho vários amigos aqui internados e tenho muita admiração por eles.

Margarida David Cardoso: Há, por todo o país, redutos deste internamento prolongado, embora se saiba há décadas o quanto compromete o desenvolvimento psicoemocional, a socialização e a independência de qualquer pessoa.

No hospital de Leiria, há ainda uma dessas unidades para doentes de evolução prolongada, onde vivem mais de 40 pessoas. Cerca de dois terços delas são residentes há vários anos, quando não décadas, com quase nulas esperanças de virem a regressar à comunidade, como explicava o diretor do serviço de psiquiatria, Cláudio Laureano, em entrevista no início de 2022. Chegaram a ser 50 nesta situação.

Cláudio Laureano: Hoje, infelizmente, muitos têm falecido. Ainda no ano passado, um doente que estava internado lá há mais tempo, penso que 42, 43 anos, já tinha 80 e poucos anos, faleceu.

Margarida David Cardoso: Nos últimos anos, conseguiu-se dar alta a duas pessoas que viviam ali há mais de uma década. Cerca de um terço dos internados entraram mais recentemente e, com esses sim, Cláudio Laureano alimenta mais esperanças da desinstitucionalização.

Cláudio Laureano: Esses sim: o trabalho desenvolvido com esses é no sentido de lhes proporcionar esse tal internamento de duração mais prolongada e que se consiga depois reinseri-los no seio familiar com o máximo de estabilidade possível e com sucesso. Geralmente são doentes que, durante algum tempo, foram doentes de porta giratória em termos de uma unidade de internamento de agudos: ou seja, estabilizavam, estavam lá três, quatro semanas, voltavam para a comunidade, passados uns dias estavam outra vez mais instáveis, eram reinternados.

Margarida David Cardoso: A unidade está a precisar de obras e ainda se pensou em fazer crescer o espaço para acompanhar as necessidades, através do financiamento europeu do Plano de Recuperação e Resiliência, o PRR. Mas, diz Cláudio Laureano, entendeu-se que este tipo de instituições de internamento prolongado já não têm cabimento nas ideias do Plano Nacional de Saúde Mental.

Cláudio Laureano: E que nós compreendemos, a questão é que depois não existem na comunidade estruturas que deem o apoio que depois estes doentes efetivamente necessitam.

Margarida David Cardoso: Existe alguma estrutura vocacionada para reabilitação, neste momento?

Cláudio Laureano: Em Leiria, aqui não, aqui não. Não.

Margarida David Cardoso: Fora destas estruturas hospitalares em vias de desaparecimento, os cuidados assentam largamente na informalidade, na sobrecarga das famílias e, dentro delas, principalmente nas mulheres. Embora haja um crescimento do número de lugares nos serviços formais em que o Estado delega essas funções, a oferta está longe de se aproximar das necessidades. 

É o que acontece na globalidade das respostas sociais para pessoas com algum grau de deficiência ou de incapacidade – unidades não especializadas, mas onde vários profissionais de saúde dizem ser frequente encontrar pessoas com doença mental. Em 2020, no continente, só 4,2% de toda a população com deficiência ou incapacidade tinha acesso a estas respostas. Já nas estruturas de apoio a pessoas seniores – que acabam também por atender à doença mental – esta cobertura tem-se mantido à volta dos 12,5%. Estes dados são da Carta Social de 2020, do Ministério do Trabalho, Solidariedade e Segurança Social. 

Só uma pequena fatia de pessoas com doença mental – embora cada vez maior – consegue aceder a estruturas especializadas para elas. Respostas de reabilitação psicossocial e de autonomia. Respostas em que, dependendo da fase e do tipo de doença, se tenta voltar ao que se era antes, ou aprender a lidar com incapacidades, e conter a deterioração. Ou, no mínimo das hipóteses, aliviar a sobrecarga das famílias. 

Em 1991, um grupo de profissionais de saúde mental do Hospital São Francisco Xavier, em Lisboa, criou uma estrutura sem fins lucrativos que pudesse ir buscar financiamento para criar respostas precisamente nesse sentido: residências para doentes mentais graves que não têm condições para viver sozinhos, equipas domiciliárias e centros de atividades ocupacionais. Fundou-se o que agora é a ARIA – Associação de Reabilitação e Integração Ajuda, uma Instituição Particular de Solidariedade Social – IPSS. A psicóloga Mónica Mateus trabalhou lá durante 19 anos, até 2021.

Mónica Mateus: Se calhar quando as pessoas estavam internadas ad eternum, este era o único tratamento que existia, era a melhoria dos sintomas. A pessoa melhorava os sintomas, podia ir para casa; se nunca melhorasse dos sintomas, ficava internada e ninguém as via, ninguém as ouvia gritar, ninguém as via ter comportamentos bizarros. A partir de determinada altura, e quando se começou a falar em desinstitucionalização e direitos das pessoas com problemas de saúde mental, outra realidade se abateu. Passou a ser fundamental trabalhar especificamente todas as outras áreas da vida, a área do emprego, da autonomia, da pessoa ter relações saudáveis com as outras pessoas. Tudo o que tem a ver com a funcionalidade da pessoa.

Margarida David Cardoso: Tal como uma pessoa que tem um enfarte, tem que fazer reabilitação cardíaca e fisioterapia, alguém que recupera de um episódio psicótico terá que trabalhar as capacidades que perdeu.

Mónica Mateus: Uma das grandes áreas que ficam com algumas sequelas são as competências cognitivas que ficam muito fragilizadas. É isso que faz a pessoa ter falta de concentração, falta de memória, de atenção. E, portanto, temos que combater com treino.

Margarida David Cardoso: Treino significa trabalho de competências sociais, estimulação das capacidades cognitivas e motoras, organização do dia-a-dia, gestão de dinheiro e formação escolar e profissional. A organização de rotinas é uma exigência nos quatro fóruns sócio-ocupacionais que esta IPSS tem, uma espécie de centros de dia para reabilitação psicossocial. Há 30 pessoas por fórum, cada uma com um gestor de caso e um plano individual. Sendo que treino significa também usar atividades validadas cientificamente que não sejam uma mera ocupação do tempo.

Mónica Mateus: O que se pretende é, com as pessoas, fornecer-lhes estas ferramentas para que consigam ter uma vida plena, fazendo uma das questões que é mais importante no processo de reabilitação, que é o processo de aceitação do seu problema de saúde, que é das coisas mais difíceis de fazer.

Margarida David Cardoso: A ARIA é uma IPSS entre várias na área metropolitana de Lisboa com vocações semelhantes. São co-financiadas, resposta a resposta ou projeto a projeto, por autarquias, ministérios, por donativos particulares e pelas diárias pagas pelos utentes. Onde a questão se torce é no acesso a esta reabilitação.

Mónica Mateus: Olha, a zona interior, esquece. Não existe. É Coimbra, Porto, Barreiro, Amadora, uma ou outra. Estou a falar de IPSS na área da saúde mental. O que acontece no interior do país é que muitas estão ligadas à deficiência. Há ali uma misturada. Há muitas pessoas que têm um problema de saúde mental que estão num CAO, num centro de atividades ocupacionais, que é ligado à deficiência, mas que não cumpre os objetivos, obviamente, nem a pessoa se vai adaptar no seu todo a uma estrutura que não é para aquilo que precisa, não cumpre as suas necessidades.

Margarida David Cardoso: O problema é que o desenvolvimento de uma rede nacional para este tipo de cuidados está atrasado. A reabilitação psicossocial é uma ideia com raízes – as primeiras entidades surgiram em Portugal nos anos 80 e 90 –, mas o chapéu que se criou para albergar estas respostas com financiamento e fiscalização públicos funciona há apenas cinco anos. É a rede de cuidados continuados integrados em saúde mental.

Vamos a datas: em 1998, inscreve-se na lei a hipótese de criar fóruns sócio ocupacionais e as residências. Em 2007, o Plano Nacional de Saúde Mental dá ênfase aos cuidados continuados como forma de “assegurar o apoio residencial e ocupacional aos doentes” mais dependentes. Em 2010 e 2011, dispõem-se novos decretos-lei e portarias que estabelecem como devem funcionar os vários tipos de unidades, e as exigências técnicas a cumprir, mais apertadas do que nas respostas que já existiam. Preveem-se vários tipos de residências, desde as mais pequenas para pessoas mais autónomas, até às grandes unidades de apoio máximo.

E, ainda em 2011, determina-se como vão funcionar os primeiros projetos-piloto. Mas estes só avançaram em 2017. Nesse ano, fixa-se esta meta: criar 1.500 lugares para adultos e 500 para crianças e jovens até 2020. Em 2022, esta meta estava largamente por cumprir. No final de setembro, havia cerca de 400 lugares em residências e unidades sócio ocupacionais [398]. E 12 equipas de apoio domiciliário – cada uma pode visitar oito utentes por dia.

São quase todas respostas para adultos. A única equipa de apoio domiciliário para crianças e jovens extinguiu-se ao fim de 20 meses de trabalho, tendo apoiado apenas 11 crianças e jovens, e as suas famílias. Esta resposta da ARIA esperou, diz a associação, oito meses até que lhe chegasse a primeira referenciação e acabou por rescindir o contrato com a rede de cuidados continuados. Além das escassas referenciações, que a IPSS lê como falta de valorização da resposta por parte dos serviços de pedopsiquiatria, a direção aponta para o subfinanciamento da equipa. Tudo o que é trabalho de planeamento (desde as reuniões à articulação com outras instituições da região) é trabalho não pago. O pagamento é feito por visita. Baixou assim para apenas três o número de respostas na rede para a infância e adolescência em todo o país.

Também territorialmente se notam as dificuldades de implementação, com a região do Algarve a não ter qualquer resposta residencial. As vagas nos cuidados continuados de saúde mental não cresceram ao ritmo proposto, tardando, por isso, em aproximarem-se das necessidades.

Cristina Santos: Totalizamos 21 vagas [nas residências] que são… não chegam nem para metade das encomendas. Poderíamos ter três ou quatro vezes mais, sim.

Margarida David Cardoso: Cristina Santos é assistente social há 15 anos e diretora técnica das residências da AFUA, sigla para Associação de Familiares, Utentes e Amigos do Hospital de Magalhães Lemos. É uma IPSS com gestão independente do hospital, mas próxima o suficiente para ser o local mais óbvio de encaminhamento das pessoas em condições de ter alta, mas que não têm condições para viver cá fora. Estas residências ainda não integram a rede de cuidados continuados, mas desempenham a mesma função.

Cristina acompanha vários casos em que famílias sobrecarregadas pedem um apoio residencial, mas em que, por falta de vagas, essa necessidade acaba a ser colmatada com as respostas ocupacionais de dia. Começa-se um processo de reabilitação, a pessoa até passa a tomar a medicação regularmente, tem menos episódios graves, e a necessidade de habitação alternativa que antes era urgente dissolve-se. Noutros casos, não vê outra hipótese.

Cristina Santos: Nas residências: os utentes ficam muitos anos. Pois ficam. Então os doentes vão para onde? Se vieram para ali porque não tinham casa, também não tiveram condições entretanto de comprar uma, como é compreensível. Se não tinham família, também não a passaram a ter. Passaram a ter a nossa. Dinheiro para alugar uma casa ainda que tenham competências? Não têm. Ninguém consegue alugar um T1 com 500 euros quando recebe 275,30.

Margarida David Cardoso: 275,30 euros é o valor máximo mensal da componente-base da Prestação Social para a Inclusão [a PSI], destinada a compensar os custos acrescidos que uma pessoa com incapacidades tem. Cristina Santos diz isto porque estão definidos limites ao tempo de internamento (na rede de cuidados continuados, fala-se em um ano), mas isso não bate muitas vezes certo com as necessidades.

Cristina Santos: Nós não podemos pura e simplesmente dizer às pessoas “Olha, acabou o tempo. Vai embora sem alternativa”. E nós não encontramos as alternativas? Eu acho que não é culpa nossa. Eu acho que as alternativas não estão tão disponíveis como nós gostaríamos.

Margarida David Cardoso: O risco de resvalar para internamentos que se prolongam durante anos ou até ao fim de vida continua a ser real, por falta de alternativas de apoio em casa, vagas numa rede de lares e residências seniores (quando aplicável), arrendamento acessível, disponibilidade de emprego apoiado ou de formação profissional adequada.

O grupo de trabalho designado para acompanhar as experiências piloto de saúde mental nos cuidados continuados, criadas em 2017 e prorrogadas até 2020, constatou esse perigo em particular nas residências de apoio máximo. Viu esta tipologia receber muitos idosos, com poucas expectativas de recuperação. E a manter-se assim, esta resposta que é pensada para responder ao desafio da desinstitucionalização, não teria capacidade de responder a todos os utentes “residentes” nos serviços do SNS. Pelo contrário, as equipas de apoio domiciliário, pela sua flexibilidade, são identificadas como a “melhor resposta reabilitativa e a de maior satisfação dos utentes”, especialmente úteis onde há menos recursos na área da saúde mental.

Mónica Mateus: O mecanismo do Estado sabe, há mais de dez anos, que o investimento em medicamentos, em baixas médicas, em prestações sociais – que estas pessoas precisam de ter uma forma de ter uma forma de subsistir – poderia ser muito menor se houvesse serviços, se calhar, com um custo muito menor que atuassem quer na prevenção de problemas de saúde mental, ou já na intervenção terciária, que é onde nós atuamos, na reabilitação. Porque a reabilitação, e as pessoas estarem ativas, e as pessoas terem um trabalho é uma realidade, é possível. É preciso é haver, obviamente, estruturas concertadas que possam fazer o seu trabalho.

Margarida David Cardoso: A promessa do Plano de Recuperação e Resiliência é o aumento progressivo das vagas em cuidados continuados de saúde mental. Atingir até 1.000 ou 1.500 novos lugares – no documento, constam os dois valores – em 50 residências e unidades sócio ocupacionais. E alargar até 100 os lugares em dez equipas de apoio domiciliário. Aqui, o dinheiro pode ser gasto na compra de carros elétricos e outros recursos materiais necessários, mas o PRR não paga salários – essa fatia terá que ser sustentada pelos Orçamentos do Estado.

O grupo de acompanhamento das experiências-piloto dos cuidados continuados em saúde mental vincava ainda, em 2020, que “o trabalho reabilitativo não se esgota na construção” destas unidades. Elas dão oportunidades, mas uma reabilitação eficaz depende também de uma maior flexibilidade das leis nas áreas do emprego, formação profissional e habitação.

O acesso ao trabalho, por exemplo, desencadeia uma série de desigualdades. Susana Sousa Almeida, a psiquiatra do IPO do Porto, que ouviste noutros episódios.

Susana Sousa Almeida: Os doentes estão ou de baixa ou estão a trabalhar, em Portugal. Ou oito ou 80. E quando estão de baixa demasiado tempo, às vezes há uma espécie de previsão da possibilidade de entrarem num processo de invalidez em que quando estão inválidas não podem ter um trabalho remunerado, se não perdem a invalidez. Então por que é que eu não posso trabalhar a tempo parcial e receber parcialmente um subsídio de doença que complete o meu ordenado? Porque é que a Segurança Social me paga ou zero ou cem? Isto é um absurdo. Se eu conseguir dar aulas a três turmas, por que é que eu não posso ganhar 30% pelo Ministério da Educação e 70% pela Segurança Social? Se afinal sai tudo do Estado e, afinal, se eu tiver três turmas, se calhar para o ano já consigo ter seis. E, se calhar, daqui a dois anos já tenho nove. Senão, vou-me reformar precocemente e é mais uma pessoa que se vai perder.

Margarida David Cardoso: Só pode haver uma baixa parcial nos casos de doença em consequência do trabalho. Nos restantes casos, falta que o Código do Trabalho se adapte: que preveja horários mais flexíveis, o regresso progressivo ao trabalho, a conciliação de um subsídio parcial de doença com um emprego a meio tempo. O Parlamento Europeu recomendou-o em 2018. A OCDE tem-no sugerido em sucessivos relatórios.

Em caso de défices que justifiquem mais do que uma baixa médica, a Prestação Social de Inclusão permite, em certa medida, que pessoas com um grau de incapacidade considerado igual ou superior a 60% complementem os seus rendimentos de trabalho. Mas, na prática, a psicóloga Mónica Mateus continua a encontrar casos em que não compensa ir trabalhar, em termos estritamente financeiros, face aos baixos salários e à instabilidade do mercado laboral. Há prestações sociais acumuladas por carência e incapacidade que superam o salário que, em particular, pessoas pouco qualificadas ou com défices acentuados teriam a perspetiva de receber. Mónica Mateus.

Mónica Mateus: “Para me sentir totalmente estável, eu preciso de trabalhar” – há pessoas que dizem isso. “Eu quero trabalhar, quero sentir-me útil.” E se é esse o objetivo, obviamente, avançamos. Mas muitas pessoas dizem “Quero ir trabalhar” é para terem mais dinheiro. Quando eu lhes digo “Ok, mas vai ter um corte na sua prestação, porque a sua até é alta. Um part-time até é ótimo, podemos avançar, porque se recebe 300 ou 400 de prestação, com um part time consegue ir até aos 700 euros e não lhe cortam a prestação. É um acréscimo às suas finanças.” Agora se for uma prestação muito alta, a pessoa não vai querer ir trabalhar.

Margarida David Cardoso: Há programas específicos para estímulo ao emprego protegido mediante as características da pessoa, para mudar práticas e mentalidades nas organizações. Melhor literacia em saúde mental pode mesmo ajudar na prevenção e ação em caso de episódios psicóticos ou de crise.

Mónica Mateus: Perceber que há sintomas que a pessoa pode começar a ter, normalmente, quando entra em crise. “Então, ausenta-se, de uma hora para a outra? Vai-se embora? Ou vai para a casa de banho tantas vezes? Ou vai ali para o canto e parece que está a falar sozinha?” O estarem sensibilizados para isto acontecer permite atuar-se muito mais cedo, evitar, se calhar, um internamento psiquiátrico, evitar-se uma baixa médica porque a pessoa pode precisar só de um reajuste terapêutico. Mas se o mercado está preparado para as pessoas com problemática de saúde mental, a minha resposta ainda é não. Não para as pessoas que chegam de novo à empresa e não para as pessoas que estão na empresa e que têm problemas de saúde mental.

Margarida David Cardoso: No fim desta questão, a psicóloga Filipa Palha acaba a resumir uma crítica histórica, semelhante às que fazem Mónica Mateus ou Cristina Santos. Filipa Palha é também dirigente de uma IPSS focada na reabilitação psicossocial, a Encontrar+se, que tem uma unidade sócio-ocupacional no Porto, parte da rede de cuidados continuados.

Filipa Palha: Nós lutamos e cada um deseja que ter um problema de saúde seja de que área for que tenhamos aquilo que é alinhado com boas práticas. Eu não gostaria nada de amanhã partir uma perna e chegar à fisioterapia e ter lá alguém a pôr-me a fazer mandalas. Não ia gostar nada. Porque efetivamente a perna continuava partida, o meu potencial de recuperação ia ser desperdiçado, e as mandalas (obrigadinha!) para passar o tempo é ótimo, mas não ajuda a que eu recupere o que eu preciso de recuperar. E isto é o que acontece na saúde mental. A pessoa tem um problema em sintomas, temos uma intervenção médica e depois precisamos de fazer uma série de outras intervenções para que o potencial de recuperação nas outras áreas afetadas por um problema da saúde mental não se desgastem até nós ficarmos sem capacidade de recuperar. Ora, se me puserem a fazer mandalas, eu não recupero. Porque estas áreas têm nome – e nós temos instrumentos para as diagnosticar e temos modelos de intervenção para as tentar recuperar. Não é que vá toda a gente recuperar. Ou aprender um grau de funcionamento a cem por cento. Mas isso nós também não temos no cancro, nem na perna partida, nem nas hérnias. Mas o potencial de recuperação é que não pode ser desperdiçado. Porque isto é vida. É autonomia. É liberdade. E, portanto, isso acontecer com pessoas com problemas de saúde mental só porque há o estigma, porque as pessoas não se conseguem defender, porque as famílias não conseguem lutar, não conseguem reivindicar… Isto é um abuso e uma violação dos direitos, que eu não vou deixar nunca de me cansar de dizer: “Estamos a violar todos os dias direitos humanos.”

III

Margarida David Cardoso: É por causa do fosso entre as necessidades e as respostas de reabilitação existentes que há internamentos psiquiátricos que se tornaram em espaços de vida permanente. Na busca de um deles, demos com António Bento a abrir-nos a porta do edifício cinza e branco em forma de H da clínica 3 do Hospital Júlio de Matos.

António Bento: Foi um dos meses mais terríveis da minha vida, 22 de janeiro de 2019 a 22 de fevereiro de 2019.

Margarida David Cardoso: Há 30 anos que António Bento fazia rondas na rua para prestar cuidados a pessoas em situação de sem-abrigo. Tinha chegado à psiquiatria e ao Hospital Júlio de Matos a achar que tinha feito uma descoberta extraordinária: havia pessoas com doenças mentais muito graves a viver na rua. Convenceu-se mais tarde de que afinal isso já era sabido, só que tudo continuava na mesma

Naquele dia 22 de janeiro de 2019, o psiquiatra viu António, outro António, pela primeira vez. Estava na Avenida 24 de Julho, junto ao Tejo, em Lisboa. O homem estava deitado num banco de jardim, dentro de um saco de plástico, encrustado a ele, com a cabeça coberta.

António Bento: Ele estava dentro de um saco de plástico, com a cabeça enfiada também no saco de plástico, o que era perigosíssimo. Durante um mês, relatórios, autoridade de saúde, polícias, INEM. Mas depois há esta… Como é que eu hei-de dizer isto suavemente? Há uma hipocrisia que em nome da liberdade deixa-se morrer as pessoas.

Margarida David Cardoso: Primeiro, assustado, fugiu da equipa de rua que o viu. Ao longo do mês que se seguiu, ainda na rua, foi ficando imóvel.

António Bento: “Ah, a pessoa não está a pedir ajuda”. Epá, não está a pedir ajuda, porque já não está em condições de pedir ajuda, não é? Também uma pessoa que está em estado de coma depois de um acidente de viação não está a pedir ajuda e levam-no. Mas aí há um consenso. Há um consenso de todos. Ali não havia.

Margarida David Cardoso: António estava em estado psicótico, com possíveis alucinações auditivo-verbais. Achava que era perseguido. Que ele estava doente era claro para o psiquiatra António Bento desde o momento em que o viu, roupa agarrada ao corpo do tempo que passou sem a tirar. Tinha no bolso pesetas, a moeda espanhola fora de circulação desde 2002.

Sem identificação, passou-se um mês até se conseguir, com um mandado de condução, que fosse levado à urgência psiquiátrica.

António Bento: Não se pode ter mandatos em branco. Epá, mas caramba! É evidente que eu percebo também que, ao passo que nos traumatismos físicos está à vista de todos, as coisas mentais é mais complicado. Porque mesmo que uma pessoa esteja a dizer que é o Hitler – como eu tive um caso que dizia que era o Hitler ou isso assim –, a pessoa até pode estar a brincar. Tem que haver um psiquiatra que decida e que decida “Bom, isto é uma pessoa que não está em condições de decidir por si”.

Margarida David Cardoso: É o que a Lei de Saúde Mental de 1998 chama internamento compulsivo de urgência. A nova lei  que à data de edição deste episódio estava aprovada na generalidade pelo Parlamento, não tendo ainda entrado em vigor – chama-lhe internamento involuntário. É permitido quando uma “deterioração aguda do estado da pessoa com doença mental” a colocar em perigo ou aos outros e esta recusar tratamento; e também nas situações em que a pessoa não tem aquilo que a lei define como “o discernimento necessário para avaliar o sentido e alcance do consentimento”. Nestes casos, a polícia e as autoridades de saúde pública podem determinar, oficiosamente ou através de mandado, que a pessoa seja conduzida à urgência. Se aqui se mantiver a necessidade de internamento, e a pessoa recusar, um juiz pode confirmar a avaliação feita por dois psiquiatras e determinar o internamento involuntário.

Mas é importante não deixar por dizer que o ato de obrigar alguém a ser tratado não é uma questão pacífica, quer seja internamento em casa ou no hospital. É genericamente entendida como o equilíbrio possível entre os direitos à liberdade e autodeterminação individuais e os direitos ao tratamento digno e à segurança pública. Quando a doença incapacita a tomada de decisão, pode ser uma forma de salvar vidas. Mas é sempre uma privação de direitos humanos básicos. Que pode ser traumática e estigmatizante, afastar ainda mais a pessoa doente dos serviços de saúde, e desencadear uma catadupa de outras medidas coercivas e reinternamentos. Por isso, o internamento involuntário é uma decisão médica e judicial, que deve ser reduzida para o mínimo com medidas comunitárias, educação sobre a doença [psicoeducação] e intervenção de crise. 

Uma estratégia que está a ser estudada em Portugal é o acompanhamento individual de doentes mentais graves nos meses que se seguem à saída do internamento por pessoas contratadas para o efeito, entre elas doentes mentais já estabilizados.

No caso de António, quando o psiquiatra António Bento nos contou a sua história tinha passado quase um ano e meio desde aquele 22 de janeiro de 2019. António continuava a viver na clínica 3 do Hospital Júlio de Matos. E há a hipótese de não se chamar António, na verdade, mas ali ninguém tinha conseguido confirmar o seu nome.

António Bento: E vai ficar aqui a morrer, pronto. Desconhecido de toda a gente, porque ninguém sabe que essas coisas existem.

Margarida David Cardoso: Embora seja uma situação rara, não era a única naquele serviço. Nem era o primeiro encontrado dentro de sacos de plástico.

António Bento: Eu tive uma doente, por acaso era nossa doente aqui do hospital, que teve um ano e tal, pelo menos, ou dois anos no Marquês de Pombal com um saco plástico também, mesmo em pleno verão, com sacos de plástico pretos, sujeita a morrer. E levou também muitos, muitos meses, para não dizer mais de um ano, para sair de lá.

Margarida David Cardoso: Nem o primeiro cujo nome se desconhecesse.

António Bento: Temos também cá outra senhora que andou durante dezenas de anos, curiosamente, à porta da Judiciária, e nunca foi descoberto o nome dela, e agora também não. E que vai cá morrer também, sem nome. Portanto, estas pessoas podem andar anos ou mesmo décadas nas ruas que não se faz nada. E depois quando finalmente se agarra, depois também já não há muito a fazer a não ser dar-lhe dignidade humana e dizer-lhe “Em vez de morrer num saco de plástico, está aqui bem tratadinho”.

Margarida David Cardoso: É “um lar caríssimo”, diz António Bento. Desadequado para viver e camas a menos para doentes em estado agudo.

António Bento: Oficialmente, isto é o internamento de agudos, deveriam ser 16 dias, que foi isso que eu assinei no contrato quando aqui vim há muitos anos.

Margarida David Cardoso: Oficialmente, este é um serviço de agudos para pessoas que moram nas áreas de Loures Oriental, Mafra, Torres Vedras, Cadaval e Lourinhã, onde não há outro internamento psiquiátrico. O que António Bento fazia era reservar algumas dessas camas para pessoas em situação de sem-abrigo – que chegavam à urgência ou ao grupo terapêutico, ou que encontrava em saídas de rua ou eram trazidas por associações.

António Bento: Mas isto é um serviço de agudos, mas depois tem aqui… precisamente porque não há as chamadas respostas. É muito difícil. Porque os casos melhorzinhos… Arranja-se uma casa, ou vai para aqui, vai para acolá. E, às vezes, vêm cá as organizações e alguns deles até são nossos amigos, mas dizem “Ah Dr. Bento, este não presta para nós, é muito pesado” – não dizem assim, mas dizem que não tem critérios. Se é melhorzinho, toda a gente o leva. Se é assim piorzinho, como estes que não têm nome ou os que se portam mal, acabam por ficar cá. Eu acho que as pessoas fazem todas o que podem, mas depois o sistema não funciona, não é?

Margarida David Cardoso: António Bento reformou-se do sector público no final de 2021. Agora, com uma nova direção de serviço, as coisas mudaram. A administração do hospital diz que as pessoas em situação de sem-abrigo que precisam de internamento psiquiátrico por descompensação aguda continuam a ser internadas, “sendo a sua distribuição feita por rotação pelos vários serviços de internamento”.

Casos como o de António são excepcionais, mesmo para quem lida com os mais complicados internamentos psiquiátricos. Mas os internamentos por motivos sociais, que se prolongam para lá da alta clínica, estão longe da raridade. 

A psiquiatra Ana Silva Pinto coloca-nos a imagem de uma urgência de psiquiatria de um hospital público, como a da Urgência Metropolitana de Psiquiatria do Porto onde trabalha. Um espaço próximo da urgência geral do hospital, com uma sala de espera e pequenos gabinetes em corredor. As pessoas a chegar à medida que são triadas: quadros depressivos graves com tentativa de suicídio, pessoas com doença bipolar em descompensação maníaca ou depressiva, pessoas com doença psicótica que se agudizou. Muitas vezes, primeiros episódios psicóticos, que ainda não se apanharam antecipadamente em consulta. E, entre elas, pessoas seniores, confusas e sozinhas.

Ana Sofia Pinto: E estes doentes começam a chegar-nos à urgência – isto é um problema que se tem vindo a agravar ao longo dos anos – sozinhos, sem nenhuma informação, sem nenhum familiar, totalmente agitados. E nós não compreendemos como é que aquela pessoa está a viver sozinha.

Margarida David Cardoso: São encaminhados para esta urgência doentes de toda a área metropolitana, e Ana Silva Pinto vê chegar cada vez mais pessoas que, pela evolução da idade, são mingadas pela demência ou têm uma doença física com sintomas que as afastam do contacto com a realidade.

Ana Sofia Pinto: Entram para a psiquiatria, nós pomo-los um bocadinho mais calmos. E, depois, devolve-se esta pessoa aonde? Porque não é humano pegar nesta pessoa e mandá-la assim para casa. Porque não está bem. Mas também não sei se está bem interná-la num hospital só porque está sozinha, está incapaz e por acaso descobrimos agora porque houve um vizinho que chamou o INEM. Mas esta pessoa se calhar está sozinha em casa, incapaz, há dois ou três anos. E aquela casa provavelmente está impraticável. E o risco enorme para a pessoa e para todos os vizinhos é muito grande. Ou seja, nós somos uma sociedade depois que tem este tipo de problemas e nós, que estamos no piquinho mais especializado de ver alguém que chega a uma urgência, andamos a tentar resolver estas situações a meio da noite, sem apoio de absolutamente ninguém – não temos um assistente social, não temos ninguém que nos ajude, não é?

Margarida David Cardoso: Nas horas seguintes, há que decidir quem internar.

Ana Sofia Pinto: Os internamentos em Portugal estão todos eles cheios de casos sociais para os quais nós, às vezes, não temos resposta. E isto é um enorme dispêndio económico para o país, é mau para as pessoas que estão lá internadas – de facto, estão em risco, têm pior apoio do que teriam num sítio especializado. Há pessoas que estão há dois anos internadas em unidades de agudos. Três anos.

Margarida David Cardoso: Debaixo deste enorme guarda-chuva dos chamados casos sociais incluem-se também as pessoas com doença mental grave que aos 60, 70 anos, com perdas cognitivas, sem emprego ou com parca reforma, sem rede familiar, acabam por ficar sozinhas. E entram para um internamento pensado para estabilizar pessoas em fases agudas da doença em poucos dias, onde o trabalho é marcadamente farmacológico. 

Um internamento – esse internamento de agudos – é, cada vez mais, um lugar de exceção. No advento de melhores formas de controlar os sintomas, o número de camas tem diminuído e os dados do Ministério da Saúde demonstram uma diminuição consistente das pessoas internadas nos últimos anos. Em 2021, cerca de 13.600 pessoas saíram do internamento com diagnósticos de doenças ou perturbações mentais. Foram menos 7700 do que em 2015.

Os critérios para internar guiam-se pelo risco que a doença representa para a própria pessoa e para os outros. E, dentro dessa subjetividade, a ponderação depende das equipas.

Ana Sofia Pinto: Sendo que há sempre alguma angústia nossa. Às vezes, as decisões não são fáceis. E a maneira de reduzir a nossa angústia é a de “Fica internado, pronto, vai correr tudo bem”. E isto não é bom. Nós temos que conseguir triar. Nós não podemos internar todas as pessoas que nos entram pela porta, obviamente. E, portanto, tem que haver bons critérios de internamento. Isto vai-se aprendendo.

Margarida David Cardoso: Há doentes e há famílias que dão mais segurança do que outros.

Ana Sofia Pinto: E há doentes que, de facto, olham para o internamento como um sítio onde estão acolhidos, onde estão seguros e, às vezes, agravam um bocadinho as suas queixas do ponto de vista psicopatológico, não para nos enganar, mas porque obviamente se sentem muito mais reconfortados ali. E, portanto, isto acaba por ser depois difícil de gerir numa situação aguda na urgência, em que nós temos que decidir rápido e em que nós somos ali a pessoa que controla este acesso. E o não internar é muito mais difícil de gerir – quer do ponto de vista de tempo, quer do ponto de vista de diálogo com o doente, de diálogo com as famílias – do que o internar. Ou seja, o internar poupa-nos muito tempo, deixa-nos todos mais seguros e às vezes mais satisfeitos, não sendo o melhor que podemos fazer pela pessoa.

Duarte Leal: Temos muitos casos em que a descompensação do ponto de vista da saúde mental é pequena ou não seria justificativa de internamento, mas a “descompensação” – entre aspas – do ponto de vista social é a mais significativa e é o que leva sobretudo a pessoa a recorrer à urgência para pedir ajuda. Eu esta noite recebi uma doente que já vai no 12.º internamento, salvo erro… Temos pessoas que vêm múltiplas vezes internadas.

Margarida David Cardoso: Duarte Leal é enfermeiro no Hospital de Magalhães Lemos, no Porto, especialista em saúde mental e psiquiátrica, e, como ressalva com orgulho, também é jurista.
Na intervenção em saúde mental há esta ideia basilar da importância da “normalidade”, de ter uma rotina programada e ordenada.

Duarte Leal: A funcionalidade é fundamental nas pessoas que padecem de patologia de saúde mental, poderem fazer as suas rotinas, levantar-se de manhã, tomar banho, fazer a sua higiene, comer, trabalhar (aqueles que trabalham), as atividades ocupacionais (para aqueles que têm atividades ocupacionais), portanto, ter o seu dia-a-dia. O internamento quebra isso tudo.

Margarida David Cardoso: Quando faltam as estruturas para a retoma dessa funcionalidade, torna-se fácil cair no internamento que a quebra. Duarte Leal termina com uma alegoria.

Duarte Leal: O internamento… Eu lembro-me de uma expressão que se usa na economia e noutras áreas que é: “Quando a única ferramenta que tens é um martelo, começas a ver pregos em toda a parte.” O internamento, eu, às vezes, sinto-o assim. Nas situações justificadas e em que não haja outra solução, aí é a ferramenta certa para o trabalho certo – neste caso, o martelo (entre aspas, metaforicamente) para o prego (também metaforicamente). Mas, depois, quando não se sabe o que fazer e se interna, ou se está sem soluções, sem outras soluções, recorre-se ao internamento. E há situações em que se vê que o internamento é o tal martelo e que tudo o resto se transformou em pregos.

Margarida David Cardoso: O uso desta imagem dos martelos e pregos para ilustrar a forma como, quando se tenta resolver um problema, tendemos a fixar-nos nas soluções que nos são familiares pode ser rastreada até ao início dos anos 60, em escritos do filósofo estadunidense Abraham Kaplan. Viria a ser conhecida, em particular na psicologia, como a “Lei do Instrumento”, que o psicólogo Abraham Maslow aplicou aos riscos de, ao lidar com saúde mental, se incorrer em respostas enviesadas pelo hábito.

Embora tenhamos andado muitas vezes próximos, evitamos até agora falar aprofundadamente sobre o internamento psiquiátrico de agudos, tal e qual para aquilo que ele é designado. O internamento é a solução última dos cuidados – aquela que se quer evitar, e nem sempre é evitável. Há internamentos provocados pelo curso natural das doenças que ainda não se conhecem a fundo ou que escapam do controlo; há descompensações difíceis, há quem diga impossíveis, de evitar; mas também há, e é nisso que nos temos focado, insuficiências nos cuidados. Não podemos então evitar falar do internamento. No próximo episódio, entramos, a fundo, nesta que é a face mais visível, ainda que a mais pequena, da saúde mental.

Teaser do próximo episódio

Cristina Ferreira: Se calhar é estranho, não é, que um internamento, uma coisa tão drástica e violenta possa realmente ser transformado em algo positivo, mas acabou por ser.

Cláudia R. Sampaio: Lembro-me de, no segundo internamento, eu não queria sair. Porque nessa altura, eu senti que não tinha absolutamente nada… E achava que ia voltar ao desespero a partir do momento em que saísse dali.

Jorge Pereira: Olho para o internamento psiquiátrico e a pergunta que me fazia era sempre a mesma: se precisasse de ser internado aqui, era isto que eu esperava para mim? De todo que não era, como é óbvio.

Margarida David Cardoso: O que é que uma pessoa que está internada faz durante o dia?

Ana Samouco: Nada.

Afonso Homem de Melo: Aqui não há muito para fazer, é verdade.

Nuno Viegas: Em termos de recursos humanos, qual era o rácio de…

Rita Mendes: [Ri-se] Vamos tocar mesmo na mouche, sim.

Nuno Viegas: Esse riso diz muita coisa.

Rita Mendes: Os rácios eram muitíssimo inadequados. Mais inadequados não poderiam ser.

Lais Ferreira: Sendo os profissionais escassos nesses períodos, o que acaba por acontecer é que a contenção química é mais utilizada

Profissional de saúde: E ela começou em altos gritos a dizer: “Injetem, injetem, injetem! Amarrem-no à cama! Amarrem-no à cama!” Portanto, foi uma situação em que eu acho que não cumpri com o meu código deontológico.

IV

Bernardo Afonso: Não seria capaz de ter um desejo, uma esperança, uma coisa qualquer que representasse um movimento, não já da vontade do meu ser completo, mas até, se assim posso dizer, da vontade parcial e própria de cada elemento em que sou decomponível. Não seria capaz de pensar, de sentir, de querer. E ando, sigo, vagueio. Nada nos meus movimentos (reparo por o que os outros não reparam) transfere para o observável o estado de estagnação em que vou. E este estado de falta de alma, que seria cómodo, porque certo, num deitado ou num recumbente, é singularmente incómodo, doloroso até, num homem que vai andando pela rua. É a sensação de uma ebriedade de inércia, de uma bebedeira sem alegria, nem nela, nem na origem. É uma doença que não tem sonho de convalescer.

Citação do Livro do Desassossego, de Bernardo Soares

CRÉDITOS

Nuno Viegas: Acabaste de ouvir Uma pessoa que se vai perder, o nono episódio da série Desassossego. Se quiseres ouvir já o próximo episódio e todos os seguintes, basta fazeres uma contribuição mensal para o Fumaça. Quem nos apoia já tem acesso à série completa de 13 episódios. Vai a fumaca.pt/contribuir e ajuda-nos a ter a primeira redação profissional portuguesa totalmente financiada pelo público. Quem apoia o Fumaça também tem acesso a várias entrevistas extra, para explorar mais esta história.

Este episódio foi escrito pela Margarida David Cardoso que fez a reportagem e investigação da série. O Bernardo Afonso editou o episódio e ainda fez investigação, compôs e interpretou a banda sonora original, fez a edição de som e sound design. É também ele que lê os excertos do Livro do Desassossego de Bernardo Soares. O Pedro Miguel Santos fez a revisão de texto e reportagem, tal como eu, Nuno Viegas, que fiquei também com a verificação de factos. A Joana Batista criou a identidade visual. A Maria Almeida e o Ricardo Esteves Ribeiro, a estratégia de marketing. O Fred Rocha fez o desenvolvimento web. Todas estas pessoas participaram na construção coletiva da série. Podes encontrar em fumaca.pt a transcrição de todos os episódios, fontes, documentos e imagens relacionadas. Fazem ainda parte da equipa Fumaça: Danilo Thomaz e Luís Marquez.

A produção desta série foi parcialmente financiada por bolsas de apoio ao jornalismo de investigação da ARIS da Planície – Associação para a Promoção da Saúde Mental, do Sindicato dos Jornalistas, em parceria com a Roche e da Fundação Rosa Luxemburgo. Podes ver os contratos em fumaca.pt/transparencia.

Até já.

DOCUMENTAÇÃO EXTRA

Contributos para o Desenvolvimento de Serviços de Reabilitação Psicossocial/Psiquiátrica em Portugal: Situação atual, barreiras e desafiosHomeless, nameless and helpless: John Doe
syndrome in treatment resistant schizophrenia
The Psychology of Science: A Reconnaissance

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