Episódio 7/13

Encolhidos para dentro

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TRANSCRIÇÃO

Nuno Viegas: Olá. Eu sou o Nuno Viegas. Este é o sétimo episódio de Desassossego, uma série Fumaça sobre saúde e doença mental. Se ainda não ouviste os episódios anteriores, esta série foi feita para se ouvir por ordem. Volta ao início. Também recomendo que oiças com auriculares ou auscultadores, já agora.

Durante este episódio, vamos falar de suicídio. É possível que isso mexa contigo. Caso estejas em perigo imediato, em Portugal podes ligar ao número de emergência – o 112. Caso tenhas sintomas depressivos, há um serviço de acompanhamento psicológico no SNS 24, no 808 24 24 24. Também tens, em fumaca.pt, com a transcrição deste episódio, o número de telefone de várias linhas de apoio. Ainda podes lá consultar um glossário.

Avisos feitos, vamos ao episódio. Fica com Margarida David Cardoso.

I

Margarida David Cardoso: Durante dezenas de milhares de anos, a sobrevivência humana foi um caminho tortuoso. Antes da descoberta das vacinas e antibióticos, antes da revolução agrícola e da revolução industrial, chegar à idade reprodutiva, ter filhos e passar os genes à descendência significava ultrapassar três grandes desafios. 

Um desafio imunitário. Sobreviver às inúmeras infeções, especialmente letais na infância. Sobreviviam as pessoas com um sistema imunitário mais apto a lidar com essas ameaças.

Um desafio nutricional. A produção agrícola era escassa e os problemas de fome generalizados. As pessoas que conseguiam sobreviver com menos comida foram sendo selecionadas ao longo da História.

E um desafio ansioso. As pessoas com um melhor sistema ansioso protegiam-se mais eficazmente de perigos e predadores. Da possibilidade de ataque de um leão, do envolvimento em guerras e rixas, onde se morria muito e muito jovem. Evitavam os lugares ou situações onde antecipassem perigo. 

Esta história foi-me contada pelo psiquiatra Pedro Morgado, que ouviste no episódio anterior. É investigador, professor e vice-presidente da Escola de Medicina da Universidade do Minho, doutorado em Medicina, na área das Neurociências e Psiquiatria

Pedro Morgado: Se eu estou mais ansioso, eu vou menos à procura de problemas, porque antecipo que ali vai haver um problema, então, já não vou.

Margarida David Cardoso: Estas pessoas que não se envolviam tanto em problemas, ou fugiam deles mais depressa, acabaram por estar mais protegidas, viver mais tempo e ser naturalmente selecionadas. Apurando o sistema ansioso ao longo da evolução.

Esta evolução moldou o corpo humano para ter uma reação ao stress em situações extraordinárias que tinham um desfecho rápido. O leão aparece ao longe, o stress aumenta, reação-fuga-refúgio, o stress é aliviado.

Pedro Morgado: Esta resposta permite-nos estarmos mais protegidos, estarmos mais alerta para aquilo que está a acontecer, anteciparmos o que é que podem ser os problemas no futuro e montarmos uma resposta fisiológica, física, e psicológica também, que nos torna capazes de resolver os desafios inesperados com que nos defrontamos.

Margarida David Cardoso: No entanto, quando um grande conjunto de pessoas chegou ao século XXI com um sistema ansioso extremamente afinado ao longo da evolução, os fatores de ansiedade estavam completamente alterados. Na fatia do globo que convencionou chamar a si própria de “desenvolvida”, já não há que fugir regularmente de grandes rixas, motins, lutas urbanas ou até mesmo de leões, mas a resposta ansiosa é a mesma. E isso faz com que mais pessoas fiquem doentes.

Pedro Morgado: Porque a resposta que nos preparava para fugir dos leões era uma resposta em que o leão vinha, e nós fugimos, e a resposta terminava. E agora nós estamos a ativar a mesma resposta para resolver o problema das contas para pagar, ou do trabalho, do excesso de trabalho, ou da precariedade do trabalho. E são fatores que não terminam. Ou da própria pandemia.

Margarida David Cardoso: Montam-se respostas ansiosas que não se resolvem no espaço nem de horas nem de dias. Perante elas, a maior parte das pessoas desenvolve uma ansiedade que é estimulante e adaptativa, que ajuda a perspetivar e construir soluções. Que tem um poder de organização. Mas, para um grupo mais pequeno de gente, ou porque estas soluções não surgem, ou porque os fatores de ansiedade não desaparecem, ou porque os mecanismos fisiológicos já não são suficientes para lidar com a gravidade dos sintomas… Para essas pessoas, o estar sempre a ativar esta resposta, durante meses, faz com que acabem por adoecer. Adoecem com outras doenças associadas ao stress ou com perturbações de ansiedade. 

Não há transtorno mental mais comum do que este grande saco onde cabe a perturbação de ansiedade generalizada, a perturbação de pânico, as fobias, o transtorno obsessivo-compulsivo ou o stress pós-traumático. Na União Europeia, em 2018, estimava-se que sofressem com estas doenças 25 milhões de pessoas, 5,4% da população. Em Portugal, em 2017, as perturbações de ansiedade, a par das depressivas, figuravam entre os dez problemas de saúde que mais contribuíam para a incapacidade. Mais do que asma, perda auditiva ou quedas.

E algumas doenças mentais são, de facto, versões exageradas e tóxicas de respostas úteis. Aquilo que evoluiu com a função de ser transformador e adaptativo, tornou-se doença.

Pedro Morgado: Qual é que é o desafio? E nós, como clínicos, e qualquer pessoa que atende a pessoas com doença psiquiátrica, seja um psiquiatra, seja um psicólogo, seja um médico de família, está apto a fazer esta distinção. Isto é a ansiedade fisiológica que traz sofrimento, mas este é um sofrimento que é regenerador, que é transformador da pessoa, que lhe vai dar recursos para sair desta situação. Ou esta ansiedade, pela sua duração, ou pela gravidade dos sintomas e disfuncionalidade que acarreta, já é a tal ansiedade patológica. E os mecanismos fisiológicos da pessoa já não vão ser capazes de a controlar. E aí há indicação para fazer o tratamento.

Margarida David Cardoso: Aí o corpo reage como se houvesse um perigo que não existe na realidade. É como ter um sistema de alarme extremamente sensível. Não há um leão a aparecer atrás de uma rocha que justifique um ataque de pânico, mas ele acontece na mesma. O psiquiatra Randolph Nesse, especialista em medicina evolutiva, fala em “boas razões para maus sentimentos”.

II

João Madeira: Pedi ajuda a chorar. Coisa mais ilustrativa não era possível, quer dizer… Pedi ajuda a chorar a dizer que não conseguia fazer nada, não conseguia fazer nada, precisava de ajuda, precisava de ajuda e se alguém me podia ajudar.

Margarida David Cardoso: João Madeira tinha 19, 20 anos quando esta história começou. Estava na faculdade, envolvido em mil e um projetos. A vida era um frenesim. Altura de descoberta da sexualidade, das relações falhadas, de dar de caras com o autoconhecimento e alguma autorrejeição.

João Madeira: E todo este complexo explosivo levou a que eu um dia acordasse e basicamente não conseguia fazer mais nada a não ser chorar. E chorava, chorava, chorava, chorava. Não conseguia concentrar-me em nada. Não conseguia… Tinha pesadelos diários. Coisas mesmo extremas.

Margarida David Cardoso: Tinha pensamentos obsessivos sobre a existência, sobre a morte. Tudo o que fazia, tudo o que lia, convergia para aí.

João Madeira: E sentia muitas vezes: “Estou a dar em… Estou a enlouquecer.” E tive medo, muitas vezes, de estar a enlouquecer.

Margarida David Cardoso: João oscilou entre diagnósticos de depressão e foi medicado de várias formas. Sentia que o mundo o atingia como se não tivesse qualquer filtro. Sofria de forma desproporcional com situações externas sobre as quais não tinha qualquer espécie de controlo.

João Madeira: Como é que é possível isto? Como é que é possível pessoas que fazem isto a alguém no mundo? Não entendo como é que há pessoas que fazem isto a uma criança. Como há pessoas tão monstruosas que conseguem fazer isto?

Margarida David Cardoso: Andrew Solomon, professor de Psicologia Clínica na Universidade Columbia, nos Estados Unidos da América, autor de alguns dos mais populares livros sobre doença mental, descreve a ansiedade “como a sensação de estar completamente aterrorizado e de não saber de que é que se tem medo”. Não se consegue, sozinho, dar a volta aos pensamentos – à preocupação e medo excessivos, à inquietação constante pelo futuro, à incapacidade de desfrutar do presente, ao estado de alerta permanente.

João Madeira: A minha terapeuta dizia-me sempre: “Tem que largar as coisas que não consegue controlar. Tem que aceitar que não consegue controlar. Existe. Isso existe, o sofrimento existe, a maldade existe, a desigualdade existe, a injustiça existe, a exploração existe, mas você não pode controlar isso. E tem que aceitar isso.”

Margarida David Cardoso: Nestas situações, o problema não está na cognição lógica – são, de facto, coisas que o repugnam –, mas na intensidade da resposta ansiosa. Outras vezes, a ansiedade instala-se por coisas prosaicas, do dia-a-dia. Basta uma ideia, ainda que disparatada, que se finca, entranha, não desaparece.

João Madeira: E o teu cérebro porque está danificado, descompensado, porque estás… Pronto… You’re a damaged person de certa forma. És mais suscetível a sofrer com o mundo exterior, seja o que for. E a tua razão, condicionada por uma série de fatores biológicos, foca-se em algo que incomoda, mas o que está realmente a incomodar, o que está realmente a fazer mal, o que te está a causar perturbação é a ansiedade, em geral. É o estado clínico em que tu estás.

Mas em última instância és… A primeira culpa é sempre atribuída a ti. Tu não funcionas. Tu não és capaz de pensar de uma forma linear como as outras pessoas. Tu não és capaz de ser homogéneo, e ser previsível. Quer dizer, quem és tu? Onde é que tu te encontras?

E tive medo, muitas vezes, de estar a enlouquecer. Mas, um dia, coloquei esta questão ao meu médico: “Sinto que estou a enlouquecer.” E ele, com aquele jeito assim um bocadinho de quem já ouviu tudo, viu tudo, viveu muita coisa, disse assim: “Não enlouquece quem quer.” E aquilo, para mim, teve uma importância brutal. Porque deu-me, de certa forma, noção do poder que eu tinha sobre aquilo que estava a sentir. Ou seja, aquilo era uma doença, mas não tinha tomado conta do meu consciente, não tinha tomado conta da minha razão – essa ainda lá estava e essa ainda podia fazer qualquer coisa. E eu agarrei-me àquela frase com unhas e dentes.

Margarida David Cardoso: O cérebro humano adoece por questões fisiológicas, com a interação com o meio e a nossa própria vulnerabilidade. A Psiquiatria está na sua infância e ainda a desbravar o conhecimento e categorização das patologias, do seu funcionamento, a desenvolver abordagens terapêuticas e medicamentos e, ainda, modelos para avaliar a sua eficácia. Tenta agrupar sintomas psicológicos e psiquiátricos num esquema de doenças, onde ainda não há respostas para tudo. Há diagnósticos que nunca são fechados. A conjugação de doenças é mais vezes a regra do que a exceção. A depressão e a ansiedade são, muitas vezes, uma palavra só.

O que se sabe é que as doenças mentais não nascem do éter, de pulsões ou fantasias. São determinadas por fatores cada vez mais bem conhecidos. Fatores externos e internos que podem predispor, causar ou perpetuar doenças, com uma certa dose daquilo que ainda parece ser aleatoriedade. Ainda é difícil perceber, para cada pessoa, como é que essas condições interagem umas com as outras, ao longo do tempo, e em que medida cada aspeto contribui na equação.

Sabe-se que há certos fatores genéticos que podem ter um impacto importante para a eclosão de determinadas doenças. Mas, em alguns casos, o seu efeito patogénico só é ativado por um acontecimento ou pelo contexto. Noutras doenças, são mais determinantes os traumatismos e perdas ao longo da vida. Perante a mesma situação, há pessoas em que o sofrimento se agrava muito, algumas durante muito tempo, outras de forma transitória; outras nada. Depende. Não há sentenças determinísticas, há fatores e momentos de risco. 

Então, o que é que tende para fazer as pessoas doentes?

Este é o episódio sete: Encolhidos para dentro. Seja toda a gente bem-vinda ao Fumaça.

III

SIC, 2008
Jornalista:
As bolsas mundiais estão hoje a ressentir-se do anúncio de falência do Lehman Brothers, o quarto maior banco dos Estados Unidos e um dos maiores do mundo.

TV NET, 2008
Jornalista:
O anúncio da falência do Lehman Brothers e a venda do Merril Lynch ao Bank of America dão força às previsões mais pessimistas sobre a estabilidade do sistema financeiro.

SIC, 2008
Martim Cabral, jornalista:
Em Portugal, o PSI 20 tomba 9,9%, a maior queda num dia. O FMI anuncia um empréstimo à Islândia depois do colapso do sistema bancário. É o primeiro empréstimo a um país ocidental, desde 1976.

RTP Arquivos, 2009
Rui Alves Veloso, jornalista:
É um quadro negro. O mais negro pintado até agora para a economia portuguesa. Os especialistas da revista britânica The Economist dizem que Portugal vai cair este ano numa recessão severa que se irá estender até 2010.

RTP, 2011
Carlos Daniel, jornalista: A decisão está tomada e vai ser agora explicada por José Sócrates.
RTP, 2011
José Sócrates, à data primeiro-ministro:
Gostaria de comunicar aos portugueses que o Governo decidiu hoje mesmo dirigir à Comissão Europeia um pedido de assistência financeira por forma a garantir as condições de financiamento ao nosso país, ao nosso sistema financeiro e à nossa economia.

Margarida David Cardoso: A 6 de abril de 2011, Portugal estava em crise financeira, de novo. Nessa noite, o primeiro-ministro anunciava o terceiro pedido de intervenção externa em pouco mais de três décadas. O empréstimo de quase 76 mil milhões de euros trouxe a Troika e um programa que prolongava e acentuava os cortes da despesa do Estado – nos salários, nas pensões, nas prestações sociais. 

O investimento público era congelado. A taxa de desemprego galopava. Depois de dobrar a esquina dos dois dígitos no último trimestre de 2009, atingiu um máximo histórico de 17,7% nos primeiros meses de 2013. Os rendimentos da população caíram 12% entre 2009 e 2014, mas o empobrecimento não foi igual para todos. Os 10% mais pobres sofreram uma queda de cerca de 25% nos seus rendimentos. Os mais ricos, 13%.

SIC, 2012
Jornalista: Um aumento de impostos sobre os trabalhadores, do público e do privado; sobre pensionistas e reformados; sobre as empresas; sobre o património, sobre o capital, sobre o tabaco.

Margarida David Cardoso: Entre a incerteza, a insegurança e a perda, os custos na saúde mental instalavam-se. Paula Santana, professora catedrática da Universidade de Coimbra, especializada em Geografia da Saúde, investigou nos anos seguintes o que a crise significou na saúde mental em Portugal.

Paula Santana: Indivíduos cujas despesas de saúde têm um peso percentual muito elevado no orçamento familiar; indivíduos com dificuldades em pagar as suas despesas; indivíduos que têm uma preocupação maior com as despesas diárias; ou indivíduos com familiares desempregados. Todos estes fatores revelaram, quer imediatamente após a desaceleração económica, quer durante a crise, maior risco de saúde mental.

Margarida David Cardoso: Doutorada em Geografia, Paula Santana tem investigado a forma como as condicionantes geográficas influenciam a saúde e o acesso a cuidados. Entre 2013 e 2015, coordenou a investigação de onde saíram estes resultados.

O retrato que fez veio encaixar na ampla e robusta evidência científica de que a pobreza, o desemprego, o endividamento, a preocupação financeira e a incerteza são ótimas condições para degradar a saúde mental. E espoletar o desenvolvimento ou agravamento de doenças como as perturbações de ansiedade, perturbações depressivas e dependências – o jogo patológico, o abuso de álcool e de outras substâncias. Isto de forma muitas vezes cruzada.

Paula Santana: Mas também temos que analisar o outro prisma. Quais são as causas? As várias medidas de austeridade. Houve cortes orçamentais nos setores da saúde e de apoio social que influenciaram o acesso aos serviços, nomeadamente aos serviços de saúde. E ou, indiretamente, pela diminuição do apoio ao transporte de doentes, o aumento das despesas e utilização dos serviços de saúde.

Margarida David Cardoso: Pessoas com doenças mentais crónicas começaram a faltar mais às consultas e, em alguns casos, a diminuir ou abandonar a terapêutica por não terem como a pagar. A crise e o desemprego também provocaram recaídas de antigos toxicodependentes, sobretudo consumidores de heroína.

Paula Santana: Estes dois conjuntos de fatores refletiram-se na saúde mental dos indivíduos durante a crise e no pós-crise. Concretamente, no aumento da prevalência da doença mental, no aumento do suicídio, no aumento do uso de serviços psiquiátricos – unidades de internamento ou de ambulatório –, no aumento da procura de serviços de urgência de saúde mental, no aumento do uso de medicamentos psicotrópicos, antidepressivos, ansiolíticos. Mas, por outro lado, no subtratamento e na descontinuidade de cuidados para indivíduos com problemas de saúde mental, que em determinado momento viram interrompido o processo de tratamento e de acompanhamento.

Margarida David Cardoso: Investigadores no projeto que Paula Santana coordenou debruçaram-se sobre o que aconteceu, em específico, em 2007 e 2012, nas áreas metropolitanas de Lisboa e do Porto. Viram os internamentos compulsivos aumentar em 10%; mais pessoas internadas com comportamentos aditivos, com ideação suicida e de tentativa de suicídio, especialmente neste último mais mulheres; e o maior aumento, tanto de internamentos como de consultas, a dar-se entre os desempregados. 

A afluência aos cuidados mostrou também um grande impacto nos idosos e pessoas com baixos rendimentos. Bem como naquelas com maior risco de estarem socialmente isoladas. Ficou mais desprotegido quem já estava vulnerável.

E vem dizendo a literatura académica que as sociedades são mais ou menos resilientes às crises económicas mediante as redes que têm para se apoiar – de saúde, de segurança social e de proteção laboral que possam minorar os efeitos da recessão. Até porque nem o melhor sistema de saúde consegue, por si só, tratar eficazmente os problemas de saúde mental se não forem atacadas as raízes sociais que os causam e perpetuam.

É científico: as pessoas com menor poder socioeconómico sofrem mais tanto a nível físico como mental. Desde os anos 70, vários estudos internacionais têm demonstrado uma prevalência mais elevada de esquizofrenia e depressão major (a forma mais grave desta doença) em pessoas mais pobres; uma relação inversa entre o poder económico e social e a prevalência destas perturbações. 

E há duas lentes através das quais a ciência tenta fazer sentido disto. Entendendo que pelas suas dificuldades económicas, as pessoas têm maiores níveis de stress, maior risco de ficarem desempregadas, serem discriminadas ou não terem acesso a tratamento, e isso contribui para uma maior prevalência da doença. Ou, então, entendendo que são as características da esquizofrenia e da depressão que as “empurram” para piores condições socioeconómicas.

José Miguel Caldas de Almeida, psiquiatra e professor jubilado da Universidade Nova de Lisboa, põe a evolução histórica dos determinantes da doença mental nestes termos.

José Caldas de Almeida: Há 20 anos, e até há 10 anos, ainda havia uma discussão completamente troglodita, em Portugal, dos que eram de orientação biológica contra os que eram de orientação psicológica contra os que eram de orientação social. Portanto, uns que diziam: “Isto é tudo neurotransmissores. Estes gajos agora querem uma relação com a mãe, e com a tia, e com o papagaio?”, não sei quê. Depois, outros que diziam: “Ah, aqueles que dizem que isto é neurotransmissores… Nada. A relação com a mãe e com o pai é que é importante.” E eram seitas, seitas meio religiosas nisto. 

Hoje em dia, tudo isto deixou de fazer sentido. Nós hoje já sabemos que, por exemplo, a história da relação com a mãe… De facto, a relação com a mãe tem uma importância enorme, porque, conforme aquilo corre de uma maneira ou de outra, vai-se imprimir nas bases epigenéticas que vão habilitar as pessoas a reagir melhor ou pior quanto ao stress. E isso é o que está na base das doenças mentais, sobretudo. Portanto, se tiverem uma mãe porreira, que está lá (uma mãe ou quem faz de mãe), as pessoas vão equipadas com uma resiliência muito diferente dos que têm azar e as coisas não são assim. Por outro lado, sabemos que há genes que aumentam, de facto, a vulnerabilidade para a esquizofrenia, por exemplo. Mas essa vulnerabilidade só se torna ativa se for espicaçada por coisas do ambiente, do meio. Portanto, esta coisa de estar a separar umas coisas das outras, hoje, não faz sentido nenhum. Hoje há uma abordagem convergente.

Margarida David Cardoso: Uma explicação completa requer a análise de como todos estes fatores interagem uns com os outros, ao longo do tempo. Porque estas tendências estão cheias de nuances. Um caso interessante é o da educação. Regra geral, os baixos níveis de educação e formação são fatores de risco para problemas de saúde mental. Mas, por exemplo, quando estudaram a crise anterior, os investigadores do grupo que Paula Santana coordenou perceberam que entre os jovens desempregados aqueles que tinham mais estudos reportaram pior saúde mental. As expectativas falhadas quanto ao sucesso profissional podem ser um fator importante.

São, afinal, milhares as possibilidades de escolha em liberdade e isso traz a ideia de que a felicidade e o sucesso são puramente determinados por decisões individuais. A velocidade do mundo é estonteante e a quantidade de informação esmagadora, impossível de acompanhar. Tudo parece andar muito e muito rápido. O arquiteto Richard Saul Wurman compara no livro Ansiedade da Informação que uma edição diária do The New York Times tem mais informação do que aquela com que um cidadão médio na Inglaterra do século XVII se confrontaria numa vida inteira. 

O psicanalista António Coimbra de Matos, que entrevistámos em junho de 2020, cerca de um ano antes da sua morte, aos 92 anos, dizia ser do tempo em que as depressões eram marcadas pela culpa. Depois, essa foi substituída pelo insucesso.

António Coimbra de Matos: Baseámos tudo na culpa. Na culpa. E depois, ultimamente, muito no sucesso. Hoje, o que é preciso é ter sucesso. Boas notas. Bons empregos. Andar bem vestido. Hoje, muitas das depressões na adolescência é porque não conseguem ter notas para entrar na universidade, ser aceites no clube de futebol, as coisas do sucesso. Somos uma sociedade do sucesso, que é uma coisa também do sistema neoliberal e capitalista, da competição. Estão sempre a falar nisso: competição, competição, competição. Concorrência, competição são as palavras de todos os dias. E da cooperação fala-se muito pouco.

Margarida David Cardoso: E cada vez mais é claro, também, o impacto que tem na saúde mental o sítio onde as pessoas nascem, crescem, trabalham e fazem a sua vida. Tem um maior risco de adoecer quem vive em habitações sobrelotadas, com pouca luz natural, que são muitos quentes ou muito frias, em que se ouve tudo o que acontece na rua, e onde há muito ruído; que vivem em zonas onde não se sentem seguras; zonas onde vive muita gente ou muito pouca; onde não há espaços verdes ou os serviços de que precisam; onde têm dificuldade de ir a pé para o trabalho, ou deslocarem-se sem depender do carro ou transportes públicos.

Paula Santana: Nós fizemos um estudo em quatro municípios da Grande Lisboa – Amadora, Lisboa, Mafra e Oeiras – e verificámos que o risco de pior saúde mental é significativamente mais elevado para indivíduos insatisfeitos com a segurança da área de residência, com menor apoio familiar e comunitário, com menor sentimento de pertença e de identidade, e com menor confiança nas instituições.

Margarida David Cardoso: Tendem a estar mais protegidas as pessoas civicamente ativas, que têm boas relações de confiança e entreajuda na comunidade, que se sentem úteis e pertencentes a um lugar. No fundo, a tradução prática do conceito de justiça territorial: a possibilidade de, pelo sítio onde vivem e poder económico associado, as pessoas verem garantidas as condições mínimas para se desenvolverem de acordo com as suas expectativas e poderem fazer as escolhas mais saudáveis.

E entre o que pode vulnerabilizar ou proteger de problemas emocionais ou doenças mentais ligeiras, contam também, em certa medida, as características da personalidade. Pessoas com personalidades mais extrovertidas, mais positivas e que mais facilmente exteriorizam o que sentem têm globalmente melhores indicadores de saúde mental. 

RTP, 2020
João Adelino Faria, jornalista: Boa noite. Estamos em pandemia. A Organização Mundial da Saúde declarou o Covid-19 como pandemia mundial. Avisa que o surto está longe de estar controlado e apela a todos os países, sem exceção, para tomarem medidas.

Margarida David Cardoso: E a pandemia colocou tudo isto em cheque. Amplificou situações de vulnerabilidade e piorou as condições para a degradação da saúde mental, o agravamento de doenças já existentes ou de sintomas até então encapuzados.

Paula Santana: Vamos aprendendo com as diferentes crises, com a crise anterior e, repare, outra lá muito mais atrás, em que também tivemos aqui a Troika, nos anos 80. Ambos os períodos e na última crise económica, que iniciou em 2008, nós tivemos aumentos de suicídio. Agora estamos numa crise que é muito mais ampla, mas que também inclui, e com efeitos muito mais devastadores, uma crise económica. E, portanto, sabemos que lugares, municípios, territórios onde vive população com grande privação social e material, com grandes vulnerabilidades económicas e sociais, associadas a baixos rendimentos, baixas escolaridades, baixo estatuto socioeconómico e alto desemprego. Esses territórios são territórios de grande fragilidade e, portanto, é bom que haja acompanhamento destas populações, porque em muitos casos – e isso aconteceu na outra crise anterior – os territórios urbanos, apesar de tudo, estavam mais protegidos, porque a população estava mais próxima dos cuidados de saúde, e de outros cuidados que lhe proporcionaram uma maior literacia em saúde e uma melhor qualidade de vida, melhor informação, etc., comparativamente às áreas rurais.

IV

Margarida David Cardoso: A entrada no pavilhão principal do Instituto Português de Oncologia (IPO), no Porto, faz-se por um controlo rápido. Desinfetante, medição de temperatura. Chegar lá numa tarde de semana em março de 2021 é enfrentar um trânsito apertado, dar voltas e voltas num parque de estacionamento lotado até encontrar lugar. Não há forma de muito do que aqui se passa se fazer à distância em tempo de pandemia. Apanhámos a psiquiatra Susana Sousa Almeida, assistente hospitalar no Serviço de Psico-Oncologia, a meio de um dia de trabalho, entre o acompanhamento de doentes oncológicos, os seus familiares e cuidadores informais. Ela é membro da direção do Colégio da Especialidade de Psiquiatria da Ordem dos Médicos, onde também está Pedro Morgado, o médico “do leão e da ansiedade”.

Eu sabia que a saúde mental não é matemática, em que se somam os fatores de vulnerabilidade e dá alguém muito doente. Então, queria olhar para o caso concreto da depressão – que a Organização Mundial da Saúde prevê que seja, em 2030, a principal causa de carga de doença no mundo, tendo em conta os anos vividos com incapacidade e os anos de vida perdidos. Na depressão, à semelhança da ansiedade, há sofrimentos normais e outros patológicos. E há um perigo na confusão entre eles.

Susana Sousa Almeida: Há um colega nosso que diz que é um saco de gatos, ou que é uma espécie de saco muito largo cheio de coisas que parecem parecidas, mas que são muito distintas entre si. Muitas vezes nós chamamos de depressão aquilo que, para nós, são transtornos ou perturbações de adaptação. Fases da vida em que qualquer pessoa dita não doente pode atravessar com sofrimento psicológico, com dificuldades, com angústia, com períodos de tristeza marcadas, até às vezes alguma alteração do seu funcionamento, mas que é transitória e que habitualmente resulta da exposição a um evento de vida muito grave, adverso. 

Isto não são depressões clínicas. Isto são processos vitais, vivenciais. E que habitualmente decursam com algum apoio psicológico ou até sem apoio nenhum – aquilo que a gente chama uma recuperação normativa –, mas que, infelizmente, na nossa sociedade contemporânea, muita gente acha que é um período depressivo, porque nunca passou por nada assim e até muitas vezes se precipita a pedir ajuda, porque tem dificuldade em aguentar a tristeza, sabe?

Margarida David Cardoso: O problema é que, muitas vezes, é medicalizado sofrimento que faz parte de um processo vital e reativo e é criado um problema a jusante. Porque as pessoas precisam de sentir a perda para se conseguir reequilibrar, para entender o que aconteceu e, a partir daí, tomar decisões diferentes, diz Susana Sousa Almeida.

Susana Sousa Almeida: E muitas vezes, se as pessoas forem mal medicadas, porque não devem ser medicadas na maior parte das vezes, vão passar por uma espécie de anestesia vivencial em que vão… Durante um tempo não sentem muito – é um mau uso dos fármacos –, mas, quando interrompem a medicação, a vida aconteceu e nada mudou dentro delas. E, portanto, muitas vezes até ficam com sintomas psicossomáticos, ficam com a repetição dos mesmos processos e não percebem porque é que passaram dois anos e continuam tão mal. Nem se despediram, nem avançaram, nem perdoaram, nem se aceitaram, nem evoluíram. Ficaram, assim, num limbo.

Margarida David Cardoso: Para o professor de Psicologia Andrew Solomon, a trajetória da dor é um bom indicador para distinguir sofrimento não patológico de depressão. Ele escreveu: “Se acontece uma coisa terrível, experimentamos um sofrimento profundo e um ano depois ainda estamos tristes, mas menos tristes do que antes, então é provável que o que estejamos a sentir seja uma dor que com o tempo acabará por se atenuar. Mas, se […] seis meses depois nos sentimos ainda pior e mais incapacitados, e seis meses depois disso sentimos como se não conseguíssemos ver para lá desse nosso núcleo deturpado, então isso é depressão.”

Mas além de as depressões assumirem muitas formas, podem ter muitas causas. Podem, em alguns casos, resultar de uma perda ou de uma avalanche de perdas da qual a pessoa já não tem capacidade de recuperar. Porque dura muito tempo ou porque não tem formas de amparo para reaver o equilíbrio.

Entre as pessoas que Susana Sousa Almeida acompanha é comum este caso: uma mulher com cancro de mama, que tem que fazer um esvaziamento dos gânglios e que, por isso, não consegue usar o braço e que trabalha numa linha de montagem de uma fábrica…

Susana Sousa Almeida: É frequentíssimo. Não podem fazer movimentos mecânicos e repetitivos. Acham que é fácil recolocar uma mulher assim com pouca diferenciação noutra função? Não podem ser todas controladoras de qualidade!

Margarida David Cardoso: Esta mulher, que perdeu a saúde, perde a função e o rendimento. Recebe um apoio financeiro parco, porque não tem critérios de gravidade para aceder a uma pensão de invalidez. Ou é encaminhada para o antigo emprego, a tempo inteiro, no qual não tem condições físicas nem emocionais para corresponder. A alteração física afeta-lhe a autoestima, o erotismo, muitas vezes a proximidade parental (porque já não é capaz de pegar numa criança ao colo, por exemplo). Vê ainda uma relação íntima que já era precária desfazer-se. Ou a mantém por uma espécie de status quo financeiro, por não ter rendimentos para sair, ou por qualquer outra razão, e aceita tacitamente que tem que aguentar. 

Susana Sousa Almeida: É muito triste eu sentir que tenho que ficar ali porque não tenho para onde ir e não tenho melhor. Nós vemos aqui muitas pessoas mal amadas e mal entendidas. Isso muitas vezes é tão violento, em termos de sucessão de perdas, que a pessoa entra mesmo num processo depressivo.

Margarida David Cardoso: Quando Andrew Solomon quis questionar a ideia de que a depressão é uma doença moderna percebeu que ela vinha sendo descrita há, pelo menos, 2500 anos. Encontrou uma enumeração precisa dos sintomas em Hipócrates, o clínico grego a quem os médicos fazem um juramento, “pai da medicina ocidental”, que viveu 300 anos antes de Cristo: “Tristeza, ansiedade, abatimento moral, tendência para o suicídio, aversão aos alimentos, desânimo, insónias, irritabilidade e nervosismo, acompanhados de um medo prolongado.”

Ricardo Mateus: No meu caso, um cansaço físico tremendo. Um cansaço mental horrivelmente desgastante. Portanto, a pessoa não consegue pensar como se tivesse uma névoa no cérebro. Não se consegue raciocinar, não se consegue ter ideias, não se consegue ter força para ter concentração. Não se consegue ter força para fazer movimentos. Não se consegue… É horrível. É um peso metafórico e literal sobre o corpo, sobre a cabeça.

Margarida David Cardoso: Ricardo Mateus adoeceu numa sucessão de traumas: o bullying, a violência doméstica, a homofobia, a rejeição familiar, o constante negar e esconder da identidade durante uma boa parte dos seus 27 anos. Quando gravamos era setembro de 2020. Sem tentar fazer aqui nada que se pareça com um diagnóstico clínico, aquilo que Ricardo descreve que sentiu durante a doença parece ilustrar a tríade de sintomas cognitivos da depressão cunhada, em 1967, pelo psiquiatra estadunidense Aaron Beck.

Susana Sousa Almeida: Worthlessness, portanto, a perda total do conceito. O sentir-me um fardo. Portanto, eu não acrescento. Eu prejudico.

Ricardo Mateus: Eu quero voltar a quem eu era e eu não consigo. Eu não consigo. Eu era uma pessoa que era inteligente, tinha boas notas, era motivada, conseguia expressar-me bem. Podia ter sucesso. E agora eu não consigo ser nenhuma dessas coisas. Parece que a pessoa atingiu a data de validade e que agora é só uma casca, não há nada lá dentro. 

Susana Sousa Almeida: Hopelessness. Não há esperança, nada há para mim, não tenho futuro, não projeto no futuro. A depressão é uma distorção mental de tal maneira que eu estou presa num tempo em que não há futuro para mim. 

Ricardo Mateus: Eu estou exausto, eu estou absolutamente exausto. Como é que é suposto eu viver durante mais 60 anos, 70 anos – se Deus quiser! Como é que é suposto? Eu estou… A palavra que eu quero mesmo usar é estragado. Parece que a pessoa fica mudada para sempre.

Susana Sousa Almeida: E não há esperança. Não há capacidade de acreditar que há ajuda. É o helplessness. Se ninguém me pode ajudar, se ninguém me pode valer, se não há nada que me valha ou me acuda, se eu não acredito que haja um tratamento ou remédio, alguém que me possa de facto ajudar, o que é que estou aqui a fazer?

Ricardo Mateus: Então, eu comecei a ter imagens muito vívidas de eu a fazer-me mal. Começou a ser muito difícil, por exemplo, lavar facas. Quando ia para a universidade e estava a apanhar o metro, e eu via-me na minha cabeça a tirar-me para a linha do metro. Ou, quando passava a ponte de autocarro, imaginava-me a sair do autocarro e atirar-me da ponte.

Na altura, tendo o apoio da psicóloga e da psiquiatra, íamos falando sobre isto, íamos definindo estratégias para quando estes pensamentos aparecessem o que eu podia fazer para os combater.

AVISO

Pedro Miguel Santos: Olá. Uma nota: se tiveres ideação suicida, podes telefonar ao 112 e pedir ajuda. Caso tenhas sintomas depressivos, há na transcrição deste episódio, em fumaca.pt, uma lista de linhas de apoio a que podes ligar. Voltemos ao episódio.

V

Margarida David Cardoso: As depressões, sendo muitas coisas, nem sempre são uma reação. Podem vir também da genética ou da inflamação. Há eventos biológicos que ativam ou perpetuam o período depressivo: estados em que são ativadas de forma repetitiva e prolongada substâncias como a adrenalina e o cortisol. O cortisol é a chamada hormona do stress, que é essencial na resposta a situações de ameaça, mas quando aumentada de forma crónica pode tornar-se tóxica. Estados inflamatórios, em que há um excesso da resposta imunitária, podem sustentar a fase depressiva.

Susana Sousa Almeida: Porque depois todos os mecanismos de contrarregulação e de resiliência biológicos também colapsam. E, portanto, nos estados de doença crónicos, nos estados de inflamação crónicos, isso é mais frequente. E esse é um contributo biológico muito claro. Porque nós vemos que nos doentes coronários, nos doentes de unidades de AVC, nos doentes com patologia autoimune, a prevalência da depressão é muito superior à população geral. E não é só porque adoeceram. É porque a doença em si favorece estados inflamatórios, muitas vezes até subliminares, mas que favorecem o adoecer depressivo.

Margarida David Cardoso: Não sendo a saúde mental uma entidade independente do resto do corpo, há doenças físicas que aumentam o risco ou podem agravar problemas mentais. E ao contrário. O prognóstico de uma doença crónica tende a deteriorar-se quando associado a patologias mentais. Diz a Organização Mundial da Saúde – e cito – que “estados afetivos angustiados e deprimidos, por exemplo, desencadeiam uma cascata de mudanças adversas no funcionamento do sistema endócrino e imunitário e criam uma maior suscetibilidade a toda uma série de doenças físicas” – fim de citação. Tanto os sintomas depressivos como a ansiedade são fatores de risco para determinadas doenças cardiovasculares. As complicações relacionadas com a diabetes são muito mais frequentes em pessoas com depressão.

Outra via são os estilos de vida pouco saudáveis e os comportamentos de risco. Uma pessoa com problemas de saúde mental tende a ser mais sedentária, alimentar-se pior, descurar o autocuidado, desenvolver dependências, como o consumo de tabaco, e negligenciar a saúde física – ora por si própria, ora porque pessoas próximas e profissionais de saúde não valorizam os sintomas. 

Mas voltando à depressão: há pessoas que adoecem de forma grave sem que algo significativo tenha acontecido. São aquelas depressões que vêm nos livros, diz Susana Sousa Almeida, descritas como melancolias. Com frequência, há um historial familiar de depressões, perturbações bipolares ou suicídios.

Susana Sousa Almeida: Famílias em que há um componente genético hereditário bem conhecido para adoecer, em que nós vemos que aparecem eventos depressivos numa determinada faixa etária, aos 30, por exemplo, em pessoas que não têm nenhum evento que sustente, uma razão que valide um adoecer tão violento. Isso até torna as pessoas muito perplexas. “Eu tenho uma vida tão boa, tudo me corre bem, como é que eu me sinto assim sem vontade de viver?” E que, às vezes, são episódios de uma violência e de uma gravidade dita relevante, ao ponto de nós considerarmos episódios depressivos major.

Margarida David Cardoso: Como noutras doenças mentais, ter uma vulnerabilidade genética não significa que o traço patológico vá passar, com certeza e de forma sistemática, de pais para filhos. É um fator de risco. Por outro lado, há experiências, como um processo psicoterapêutico, que desencadeiam alterações estruturais e funcionais no cérebro. A psicoterapia pode alterar a forma como as células nervosas cerebrais se conectam, produzindo mudanças a nível psicológico, no comportamento, na aprendizagem e na capacidade de regeneração.

Mas, em muitas pessoas com este tipo de depressão melancólica, diz Susana Sousa Almeida, há uma espécie de mola, um mecanismo biológico, automantido dentro de si, que contribui para a repetição dos estados depressivos. 

Susana Sousa Almeida: Um episódio depressivo dito moderado ou grave tem uma probabilidade de recorrer 50% a 80% numa segunda vez, e mais de 90% numa terceira vez. Porque há uma espécie de predisposição que depois se instala e é difícil muitas vezes sair desta porta giratória: porque a maior parte dos doentes não faz o tratamento até o fim; porque é difícil fazer um tratamento muito longo; porque muitos doentes ficam com sintomas por tratar, e quando os doentes ficam com sintomas por tratar a probabilidade de uma recaída é avassaladora.

Margarida David Cardoso: É o cocktail perfeito para a reincidência. O tratamento multidisciplinar nem sempre é acessível. Ou porque o acesso a psicoterapias é escasso, longe de casa, ou porque implica um custo que a pessoa não pode suportar. Ou porque os medicamentos ainda não resultam.

Acontece com uma pessoa em cada três não responder à primeira combinação de fármacos. Uma segunda ou terceira combinação aumenta a percentagem de resposta. Ainda assim, entre trocas, construções e combinações, há 10% a 30% dos doentes que não respondem cabalmente aos medicamentos.

Susana Sousa Almeida: Se os doentes ficarem vagamente satisfeitos, e os seus médicos, com remissões parciais, nós estamos mesmo mal. É aquela coisa: eu já não estou tão mal que já consigo fazer algumas coisas; eu não estou tão mal que apesar de não conseguir trabalhar eu vou levando isto porque já não quero morrer. Essa é que é quase a condição para aquilo ficar cronificado. Porque um doente que tenha sintomas por tratar, cuja depressão não seja tratada competentemente e cabalmente até ao fim – e o fim significa remissão total, portanto, desaparecerem os sintomas todos, inclusive os cognitivos, que, muitas vezes, são os mais difíceis de tratar…

Margarida David Cardoso: A sensação de lentificação, de cansaço mental, de falta de memória. É comum, na experiência de Susana Sousa Almeida, pessoas dizerem “Eu devo estar com Alzheimer”. Podem ser sintomas cognitivos da depressão. Porque nem sempre ela é associada a humor triste. Pode existir só por perda de vitalidade, de entusiasmo. O cansaço é uma das queixas mais frequentes.

E quer por negligência pessoal, quer dos profissionais de saúde, o abandono do tratamento é muito comum. A pessoa até já se sente melhor, porque a terapêutica esbateu os sintomas emocionais, até melhorou a motivação. Nem gosta da medicação, porque lhe traz efeitos secundários fortes. Mexe com o corpo, engorda. Aquilo parece-lhe um atestado de incapacidade ou de fraqueza. Ou perde prazer e capacidade sexual – não é pouca a forma como alguns antidepressivos interferem nesse aspeto. A pessoa quer sentir-se viva, sentir desejo, ter um orgasmo. Quer reagir, seguir em frente. E abandona o tratamento.

Susana Sousa Almeida: E, às vezes, isso resulta numa falta de abertura, não é? Porque se alguém me chegar à consulta e eu perceber que há ali relutância pergunto: “Tomar estes medicamentos é difícil. O senhor tem tido dificuldade em tomá-los? Isto está incomodá-lo de alguma maneira? Isto afeta…?”

E eu, profissional, é que tenho que encontrar uma alternativa que não afete. Está na minha responsabilidade absoluta. Portanto, eu não posso fingir que não está acontecer, fingir que ele não está a tomar. Entramos os dois numa espécie de farsa, ele não diz e eu não pergunto, eu quero acreditar que ele toma e ele já não toma. E depois que ele recidiva… “Olhe uma recaída precoce. Que tragédia, uma recaída precoce.” É a mesma depressão que não foi tratada. Só que tiramos o tratamento antes do tempo porque o doente não estava a tolerá-lo. Tudo isto ajuda a que a depressão se torne uma coisa crónica.

VI

Margarida David Cardoso: Nos primeiros anos de vida, o cérebro humano é como uma esponja. No livro Sapiens – História Breve da Humanidade, o historiador israelita Yuval Noah Harari explica que “os seres humanos emergem do útero como o vidro fundido de uma fornalha – podem ser soprados, esticados e moldados com um espantoso grau de liberdade”. A arquitetura do cérebro desenvolve-se consoante os estímulos e experiências que a criança vive. Enquanto os genes formam a planta, as experiências vividas moldam o processo que determina se o cérebro terá uma base forte ou fraca para o desenvolvimento futuro da aprendizagem, da regulação de comportamentos e da saúde. Isso acontece porque, nesta altura, o cérebro é particularmente prolífico na formação de conexões entre neurónios, que vêm a formar circuitos. As experiências e o ambiente a que a criança é exposta determinam que circuitos são mais usados, mais estimulados. Esses são fortalecidos. Enquanto os menos frequentes, enfraquecem e desaparecem. Como se faz a poda das partes dispensáveis de uma árvore. E se o bem-estar emocional é um dos principais elementos nesta arquitetura, o stress excessivo pode enfraquecer a estrutura e o funcionamento do cérebro.

A infância e a família são, por isso, alicerces da saúde mental. António Coimbra de Matos, de novo, dizia que “as doenças mentais são vícios de relações disfuncionais”. “Há doenças mentais porque há pais e sociedades doentes.”

António Coimbra de Matos: Lembro-me de um outro caso que era uma criança que tinha um diagnóstico de uma depressão grave, que tinha sido enviada para fazer uma psicoterapia psicanalítica e essa psicoterapia psicanalítica da criança foi supervisionada por mim. E, a alturas tantas, percebi: “Temos que perceber isto melhor, temos que conhecer esta família.” Começou a observar-se o pai e a mãe, a família estava toda doente. Aquilo evoluiu para uma psicoterapia familiar, o que era preciso era tratar de uma família. A criança era um sintoma daquela família.

Margarida David Cardoso: António Nabais trabalha na pedopsiquiatria do hospital D. Estefânia, em Lisboa, onde é o enfermeiro-chefe da unidade de internamento e ligação. Especialista em saúde mental e psiquiátrica e professor adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, acredita que as relações familiares têm sempre um impacto na saúde mental de crianças e jovens, mas não uma relação determinística de causa-efeito.

António Nabais: Esse é um problema muito complexo na área da saúde mental. É porque se nós temos uma doença oncológica, ou se temos uma doença de qualquer outro órgão ou sistema, ninguém anda à procura da culpa. Mas, na doença mental, há quase sempre uma relação causa-efeito – o que não é real. Porque há, realmente, uma componente genética e hereditária importante, há uma componente biológica importante, há uma componente endócrina, metabólica. Portanto, há uma condição de saúde da criança que pode dar origem a alguns problemas na área da saúde mental. Claro que depois há um padrão de relação dentro do contexto onde a criança vive, dentro da família, que pode realmente dar azo a alguns problemas nesta área. Mas estamos a falar de situações que se têm de manter e perpetuar ao longo dos anos.

Margarida David Cardoso: Embora o trauma possa predispor tanto à resiliência quanto à vulnerabilidade, é transversal em vários estudos que um dos fatores fundamentais para a doença mental grave são os maus tratos na infância: os abusos, a negligência física e afetiva. Estejamos a falar de perturbações depressivas, psicóticas, comportamentais, distúrbios de personalidade…

A maioria dos problemas de saúde mental surgem em idades precoces e os sinais começam a manifestar-se sobretudo na adolescência. Por isso, importa que, desde cedo, sejam tidas em consideração dimensões porventura simples, diz António Nabais. Os problemas podem ser visíveis no corpo, às vezes tanto mais do que pela conversa.

António Nabais: Porque os problemas de saúde mental na criança manifestam-se através de problemas que, à primeira vista, nem têm a ver com a saúde mental. O que é que é importante saber? Se a criança consegue dormir, ter momentos de repouso e tranquilidade; se a criança é uma criança, quando é estimulada, interage, comunica e se relaciona; se a criança se alimenta bem; se a criança, ao longo do desenvolvimento, o controle dos esfíncteres se faz como deve ser.

E isto também é muito importante, muitas vezes: os profissionais que não são da área da saúde mental conseguirem avaliar e identificar o mais precocemente possível. Porque quanto mais precocemente for a nossa intervenção, maior a probabilidade de recuperar e de evitar problemas mais graves em idades futuras.

Margarida David Cardoso: Ricardo Mateus, que há pouco ouviste a descrever a sua depressão, tem problemas de pele e de estômago frequentes desde miúdo e de que só aos 19 anos conseguiu perceber a origem.

Ricardo Mateus: Eu tinha uns espasmos horríveis que duravam o dia todo. Passava o dia a vomitar, não conseguia meter nada no estômago. Eram umas dores como eu nunca senti. Fui ao hospital diversas vezes, fiz análises, fui a “50 milhões” de especialidades diferentes, não havia nenhuma causa detetável, física. Não era uma úlcera, não era um cancro. Não era nada. Era mesmo uma reação nervosa. E, depois, fez-se o clique. Então o que se passava antes era também ansiedade. Então, eu já lido com isto desde que eu me lembro.

Margarida David Cardoso: O risco de doença mental é mais elevado em crianças sujeitas a traumas graves – de abuso ou de grave disfuncionalidade familiar – e naquelas que vivem em pobreza, que não era o caso de Ricardo Mateus. De volta a Pedro Morgado, psiquiatra da Universidade do Minho.

Pedro Morgado: A pobreza tem consequências, não só na estruturação e no desenvolvimento psicológico das crianças, mas também até na constituição do seu cérebro, por fatores materiais que têm a ver, por exemplo, com a alimentação. Há um estudo muitíssimo interessante nos Estados Unidos da América, quase sempre estes estudos, que compara a quantidade de substância branca e substância cinzenta do cérebro de crianças pobres com o cérebro crianças ricas. E encontra diferenças.

Margarida David Cardoso: Elas foram encontradas por investigadores das universidades de Michigan, Duke e Wisconsin-Madison, num estudo publicado em 2015, que analisou o desenvolvimento cerebral de quase 400 crianças e jovens de diferentes contextos económicos. Concluíram que as crianças de famílias com baixos rendimentos tinham um desenvolvimento estrutural atípico em várias zonas do cérebro, incluindo volumes mais baixos de matéria cinzenta – os tecidos críticos para o processamento de informação e execução de ações. Esses problemas no desenvolvimento cerebral tiveram consequências na aprendizagem. Podem explicar até 20% do baixo desempenho escolar das crianças com poucos recursos.

Também as situações de discriminação e bullying são relevantes para o desenvolvimento de uma doença mental. Uma análise feita pelo Ministério da Saúde brasileiro concluiu que, em 2016, o risco de suicídio em adolescentes e jovens negros foi 45% maior do que em adolescentes e jovens brancos. Sucessivos inquéritos em vários países demonstraram que pessoas LGBTI+ reportam níveis substancialmente mais elevados de sofrimento psicológico, automutilação, depressão grave, ideação e tentativa de suicídio. A título de exemplo, no Canadá, um inquérito a 600 jovens concluiu que os jovens trans inquiridos tinham 16 vezes maior risco de tentativa de suicídio.

E há ainda os pais doentes. As pessoas com doença psiquiátrica são tão capazes de ser pais e mães como quaisquer outras, mas fases graves da doença podem comprometer a capacidade de educar, de cuidar e de fazer face às necessidades afetivas das pessoas à sua volta.

Susana Sousa Almeida: Uma mãe muito deprimida numa família disfuncional, muitas vezes monoparental, é um fator de risco evidente para uma geração inteira que vai crescer com pouca supervisão, com pouco afeto. E só porque aquela pessoa não consegue de facto, está doente. Portanto, um doente mental grave que tenha filhos vai, com certeza, de uma forma tremenda, prejudicar toda essa geração. E há estudos que foram feitos nesse sentido. Portanto, é uma espécie de perpetuação de um ciclo de sofrimento e de doença. Estamos à cabeça a subdotar uma geração inteira dos recursos que ela merecia para poder atingir o seu potencial. E isto ainda é mais imoral.

Margarida David Cardoso: Susana Sousa Almeida diz isto quando falamos dos custos de não tratar convenientemente, até ao fim, os problemas de saúde mental. Diz que um tratamento adequado devia ter uma visão de 360º da família. Fazer uma espécie de peneira e identificar as pessoas em risco nas várias gerações, chegar a elas, diminuir os fatores de risco e prevenir.

Susana Sousa Almeida: Apesar de tudo, nós estamos numa sociedade – a nossa, a portuguesa – em que ainda é expectável que sejam sobretudo as mulheres a tomar conta dos filhos e dos pais. E muitas vezes dos sogros. E as mulheres que deprimem, muitas vezes na faixa dos 30, 40 anos, têm ainda filhos que dependem muito de si e os pais já a adoecer. São mulheres que deixam de conseguir ter um trabalho e que estão incapacitadas mentalmente e psicologicamente para tomar propriamente conta, ou como deve de ser, conta de todos, dos seus filhos e dos seus pais. Portanto este ciclo perpetua a culpabilidade. A pessoa sente-se doente, culpada e ineficaz. Isto vai acabar em impotência. E estes miúdos também vão observar isto. E muitas vezes crescem até revoltados e a achar que não vão ser assim. Mas ficou ali uma coisa, uma coisa que os impede de ter muitas vezes confiança, menos defesas, menos recursos, às vezes até menos capacidade de entender as suas emoções, mais revolta.

Margarida David Cardoso: A doença mental afeta de forma desigual mulheres e homens. A depressão e as perturbações de ansiedade são mais comuns nas mulheres, e os homens têm maior risco de sofrer com perturbações de controlo de impulsos e abuso de substâncias, assim como de morrer por suicídio. Como as doenças que as afetam mais a elas são mais prevalentes, o risco de sofrer uma qualquer perturbação mental acaba por ser significativamente maior entre as mulheres. E ainda que as diferenças biológicas possam explicar parte destas desigualdades, os vincados papéis de género tradicionais têm um impacto claro e negativo tanto na saúde mental das mulheres, como na dos homens.

Susana Sousa Almeida: Portanto estamos a criar aqui um caldo, que nós sabemos bem, que inclui imensos fatores de predisposição para uma doença mental nessa geração seguinte, e a anterior também está negligenciada, os ascendentes, porque a pessoa doente não consegue fazer tudo, muito menos tomar conta… às vezes nem tomar conta de si. Que fará de duas gerações? São pessoas que estão ensanduichadas numa situação muito complicada.

Margarida David Cardoso: Pedro Morgado.

Pedro Morgado: Eu acho que aqui o investimento é baixo, mas a consequência é muito, muito significativa e permite-nos poupar muito dinheiro. Esta é a coisa fantástica da saúde mental e da psiquiatria. É que as nossas intervenções não se esgotam, nem começam e acabam quando as pessoas adoecem. As intervenções em saúde mental são muito mais amplas. Começam nos determinantes de doença e de saúde, na implementação de políticas públicas, desde a infância até ao final da vida, em idades avançadas, que permitam o desenvolvimento de fatores que reduzam a carga de doença.

Margarida David Cardoso: Por isso é que não se cuida da saúde, não se previne nem trata a doença mental sem se trabalhar a comunidade. O cuidado é social: é promoção e proteção do emprego; é combate à precariedade e abusos laborais; é apoio a pessoas desempregadas ou em risco de ficarem; é integração social e participação na comunidade; é promoção do envelhecimento ativo e apoio a idosos; é assistência às vítimas, combate à violência, à pobreza e exclusão social; é acompanhamento preventivo de pessoas vulneráveis e familiares em risco; é cuidar das condições de habitação, é manter redes de segurança e resiliência, é promover o desenvolvimento social e emocional de crianças e jovens. E é também, depois disso tudo, acesso a cuidados especializados de saúde.

VII

Margarida David Cardoso: Quando aos 19, 20 anos, João Madeira pediu ajuda aos pais, a chorar, diz que teve a sorte de encontrar e acertar à primeira com um psiquiatra. Nem sempre é fácil. Foi a pessoa que lhe deu a frase a que se agarrou com unhas e dentes, anos mais tarde: “Não enlouquece quem quer.” Alguém por quem tem um grande respeito intelectual, que não lhe servia como simples notário da mente ou administrador de medicação. Levava-lhe detalhadas notas escritas sobre o que sentia, ao pormenor: se melhorava, se piorava, se havia nuances, quanto tempo durava a tristeza, ou seria raiva? Também os pensamentos e sonhos que tinha. Era a tentativa de o munir do máximo de informação que fosse útil ao diagnóstico. Preocupava-se em garantir que aquela pessoa o estava a entender.

João Madeira: Tive a sorte de ser acompanhado por um psiquiatra que era amigo da família e que não… Nunca me cobrou consultas. Não sei como é que teria sido se… Porque, na altura, eu requeria um acompanhamento mesmo constante, durante algum tempo.

Margarida David Cardoso: Constante, todas as semanas, por exemplo? O que é que isso significa?

João Madeira: Durante o primeiro ano tinha consultas três vezes por semana. Não sei como é que isso teria sido possível, para os meus pais, se tivessem que comportar os custos. Não sei mesmo.

Margarida David Cardoso: Esse acesso contínuo a acompanhamento e tratamento médico, a que chama de sorte, acabou quando saiu de casa dos pais e se mudou para Lisboa. Viu vários médicos, andou entre um e outro, de forma mais ou menos errática ao longo dos anos. Adiou várias vezes. 

João Madeira: Porque eu não tinha, muitas vezes, dinheiro para… Não tinha disponibilidade financeira, não me era conveniente ir pagar 90 euros ou o que fosse por uma consulta. Muitas vezes adiava. Mas também nunca descurei, nem que tivesse que pedir dinheiro ou nem que tivesse que poupar mais. “Ok, isto é vital, eu não vou descurar isto.” Mas tinha esse dinheiro, em última análise. Pronto, conseguia. Muitas pessoas não conseguirão.

Margarida David Cardoso: É o acesso a este acompanhamento psiquiátrico que permite a João perceber, muitos anos depois do primeiro pedido de ajuda, que o diagnóstico de depressão com que vivera grande parte da vida, afinal, estava errado. 

João Madeira: E, aos 40 anos, tive, depois de várias consultas… E depois de… Foi um diagnóstico feito de forma muito cuidadosa, muito lenta, com uma indagação profunda, desde traços familiares, hábitos, comportamento ao longo do tempo, ao longo do dia, ao longo das horas, ao longo de… E, ao fim de várias consultas, ele deu-me um diagnóstico. Ele disse-me: “Você não sofre de depressão. Você tem episódios depressivos, é uma coisa diferente. Você é doente bipolar tipo 2.” E, a partir daí, as coisas mudaram completamente.

Margarida David Cardoso: O início de um certo equilíbrio, finalmente. Mas, e quem não tem os recursos, o tempo, o dinheiro, o apoio da família e amigos, a “sorte” até, para chegar ao diagnóstico e à ajuda certa? 

No próximo episódio, mergulhamos no acesso aos cuidados públicos de saúde mental em Portugal. E no que acontece quando eles não chegam.

Teaser do próximo episódio

Margarida David Cardoso: Vocês diriam que o tempo de consulta que têm é suficiente?

Ana Samouco: Depende dos casos. Depende dos dias, se faltarem pessoas.

Afonso Homem de Matos: Sim, se faltarem pessoas dá para fazer consultas aos que vêm, isso dá.

Pedro Morgado: Não é aceitável que as pessoas, às vezes, tenham consultas de meio em meio ano, ou de ano a ano. Ou, às vezes, em alguns hospitais mais do que um ano entre consultas

Miguel Xavier: Em consultas de 15 minutos não se consegue avaliar um doente. Era preciso ter capacidades de adivinhação.

Cláudio Laureano: Isto, no fundo, não é nada. Não se consegue trabalhar aqui minimamente, desenvolver qualquer tipo de intervenção psicoterapêutica.

Ana Samouco: Até para esses padrões do século passado nós estamos mal.

António Gamito: Neste momento, a resposta é: “As pessoas têm de recorrer a psicólogos privados.”

Margarida David Cardoso: Ia-lhe perguntar quantos pedopsiquiatras é que trabalham consigo na região do Algarve?

Pedro Dias: No Sistema Nacional de Saúde não trabalha neste momento nenhum pedopsiquiatria no Algarve para além de mim. 

VIII

Bernardo Afonso: “Não me lembro da minha mãe. Ela morreu tinha eu um ano. Tudo o que há de disperso e duro na minha sensibilidade vem da ausência desse calor e da saudade inútil dos beijos de que me não lembro. Sou postiço. […] É a saudade do outro que eu poderia ter sido que me dispersa e sobressalta! Quem outro seria eu se me tivessem dado carinho do que vem desde o ventre até aos beijos na cara pequena? […] Somos todos escravos de circunstâncias externas.”

Citação do Livro do Desassossego, de Bernardo Soares

CRÉDITOS

Nuno Viegas: Acabaste de ouvir Encolhidos para dentro, o sétimo episódio da série Desassossego. Se quiseres ouvir já o próximo episódio e todos os seguintes basta fazeres uma contribuição mensal para o Fumaça. Quem nos apoia já tem acesso à série completa de 13 episódios. Vai a fumaca.pt/contribuir e ajuda-nos a ter a primeira redação profissional portuguesa totalmente financiada pelo público.

Quem apoia o Fumaça também tem acesso a várias entrevistas extra, para explorar mais esta história.

Ouviste ao longo da peça trabalhos jornalísticos da RTP, da SIC e da TV NET. Este episódio foi escrito pela Margarida David Cardoso, que fez a reportagem e investigação da série. O Bernardo Afonso editou o episódio e ainda fez investigação, compôs e interpretou a banda sonora original, fez a edição de som e sound design. É também ele que lê os excertos do Livro do Desassossego de Bernardo Soares. O Pedro Miguel Santos fez revisão de texto, reportagem e editou também o episódio. Eu, Nuno Viegas, fiquei com a verificação de factos. A Joana Batista criou a identidade visual. A Maria Almeida e o Ricardo Esteves Ribeiro, a estratégia de marketing. O Fred Rocha fez o desenvolvimento web. Todas estas pessoas participaram na construção coletiva da série. Podes encontrar em fumaca.pt a transcrição de todos os episódios, fontes, documentos e imagens relacionadas. Fazem ainda parte da equipa Fumaça: Danilo Thomaz e Luís Marquez. 

A produção desta série foi parcialmente financiada por bolsas de apoio ao jornalismo de investigação da ARIS da Planície – Associação para a Promoção da Saúde Mental, do Sindicato dos Jornalistas, em parceria com a Roche e da Fundação Rosa Luxemburgo. Podes ver os contratos em fumaca.pt/transparencia.

Até já.

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